A Diretriz sobre Hipertensão Arterial na Gestação foi elaborada em 2020 pelo Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (DHA-SBC), pela Sociedade Brasileira de Hipertensão (SBH) e pela Sociedade Brasileira de Nefrologia (SBN), como parte das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial.
Diante da atual relevância dos distúrbios hipertensivos na gestação, a diretriz aborda aspectos como epidemiologia, classificação, conceito e critérios diagnósticos, predição e prevenção, conduta, tratamento e riscos futuros. Dessa forma, busca esclarecer e auxiliar no manejo das pacientes com hipertensão arterial na gestação.
Epidemiologia
Ao redor do mundo, a Hipertensão Arterial (HA) na Gestação é uma das principais causas de mortalidade tanto materna quanto perinatal. A hipertensão crônica atinge algo entre 0,9 e 1,5% das grávidas, enquanto a pré-eclâmpsia (PE) provoca complicações em 2 a 8% das gestações.
Especificamente no Brasil, a PE apresenta incidência de 1,5%, sendo a principal causa das intervenções de prematuridade eletiva. Já a incidência da eclâmpsia é estimada em 0,6%, de modo que a prevalência e a taxa de mortalidade materna variam de acordo com o grau de desenvolvimento das diferentes regiões do país.
Classificação da Hipertensão Arterial na Gestação
As definições e as classificações recomendadas são as propostas pelo comitê do American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG).
Cabe destacar, entre as definições, o conceito de hipertensão gestacional, caracterizada por pressão arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica (PAD) ≥90 mmHg, ou ambas, medidas com, pelo menos, 4 horas de intervalo. A hipertensão gestacional grave é definida pela PAS ≥160 mmHg e/ou PAD ≥110 mmHg, ou ambas, também medidas com, no mínimo, 4 horas de intervalo.
Em relação à classificação, a PE é caracterizada por PAS ≥140 mmHg ou PAD ≥90 mmHg, ou ambos, geralmente após 20 semanas de gestação e com proteinúria (> 300 mg em 24 horas). Os sinais de gravidade considerados para o diagnóstico são: trombocitopenia (<100.000.109/L), creatinina > 1,1 mg/dL ou 2x creatinina basal, elevação de 2x das transaminases hepáticas, EAP, dor abdominal, sintomas visuais ou cefaleia e convulsões.
A hipertensão crônica é aquela diagnosticada antes da gestação ou antes das 20 semanas de gestação ou ainda diagnosticada durante a gravidez e não normalizada no período pós-parto. A hipertensão crônica com PE sobreposta é a PE em mulher com história prévia de HA (antes da gravidez ou antes de 20 semanas de gestação).
No que se refere a outras definições diagnósticas, é importante ressaltar a eclâmpsia, caracterizada por episódios de convulsões tônico-clônicas na ausência de outras condições causais.
Conceito e Critérios Diagnósticos
A hipertensão na gestação é definida por PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, confirmada por outra medida realizada no intervalo de quatro horas. O padrão ouro para o diagnóstico é o método manual auscultatório, sendo que a monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) ainda possui papel controverso na gestação.
Predição e prevenção de pré-eclâmpsia
Ainda no primeiro trimestre de gestação, a predição da PE deve ser feita por meio da história clínica, considerando os fatores de risco maternos, e com auxílio da ultrassonografia com Doppler.
Em relação à prevenção primária, a suplementação de cálcio (> 1g ao dia) e baixas doses de ácido acetilsalicílico (AAS) (75 a 150 mg/ dia) são recomendados apenas para gestantes com risco moderado e aumentado para pré-eclâmpsia.
Tratamento Não Medicamentoso
Não é indicado que o tratamento não medicamentoso seja utilizado isoladamente em quadros de HA grave persistente (PAS acima de 160 mmHg por ≥ 15 min). Recomenda-se repouso relativo em hospital ou hospital-dia, com monitoramento, para PE. A internação hospitalar deve ser indicada para casos de HA grave na gestação.
Conduta Expectante
Recomendada para pacientes estáveis entre 34 e 37 semanas de gestação, sem piora clínica ou hipertensão grave. Em relação ao parto precoce em mulheres com PE, trata-se de uma conduta associada à diminuição da mortalidade, sobretudo após 34 semanas, em que a taxa de sobrevida é alta. No entanto, é possível tentar postergar o parto até às 37 semanas, se for considerado seguro.
Tratamento Medicamentoso
A terapia medicamentosa urgente é recomendada para casos de hipertensão grave e na presença de sinais premonitórios, iniciada quando a pressão arterial (PA) estiver acima de 150-160/100-110 mmHg, a fim de mantê-la entre 120-160/80-100 mmHg.
Na escolha do anti-hipertensivo, devem ser consideradas a experiência do médico e sua familiaridade com o medicamento e com os efeitos colaterais. Importante ressaltar a contraindicação de IECA, BRA e IDR na gestação, em função dos riscos de malformação fetal.
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado como monoterapia pelos medicamentos de primeira linha (metildopa, nifedipina de ação prolongada ou betabloqueadores – exceto atenolol). Se não ocorrer o controle adequado, é indicado associar outro medicamento de primeira ou de segunda linha (diurético tiazídico, clonidina e hidralazina). É recomendado o uso de sulfato de magnésio para a prevenção e o tratamento da eclâmpsia.
O tratamento para emergência hipertensiva na gestante pode ser feito com nifedipina (10 mg) por via oral ou com hidralazina IV. Para tratar puérperas com emergência hipertensiva, pode-se utilizar qualquer medicação antihipertensiva, priorizando aquelas que passam em menor quantidade pelo leite materno, como o captopril.
Risco cardiovascular futuro
A HA durante a gestação, de qualquer tipo, aumenta expressivamente o risco de a paciente desenvolver, futuramente, doença cardiovascular e renal. Esse risco é elevado sobretudo em quadros de prematuridade e PE precoce. O risco de hipertensão crônica aumenta de 3 a 4 vezes e o risco de acidente vascular encefálico aumenta 1,8 vezes.
Autores, revisores e orientadores:
Autora: Isadora Furlan Ribeiro – Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Alfenas
Revisor: Gabriel dos Reis Pinto – Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Alfenas
Orientadora: Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
Ex.: BARROSO, W. K. S. et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial. Arq Bras Cardiol. p. 581-585. 2020. Acesso em: 22 mai. 2021.
