A abordagem sobre a hipertensão arterial (HA) na criança e no adolescente está contida dentro das Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, publicada em 2020, sendo uma parceria do Departamento de Hipertensão Arterial da Sociedade Brasileira de Cardiologia (http://departamentos.cardiol.br/sbc-dha) e das Sociedades Brasileiras de Nefrologia (SBN) e de Hipertensão (SBH).
A discussão sobre este tema se torna necessária uma vez que a prevalência de HA em crianças e adolescentes vem demonstrando um crescimento significativo. A prevalência atual se encontra entre 3% a 5% e a pressão arterial elevada (PAE) se apresenta entre 10% a 15%. Destaca-se, ainda, a associação da obesidade nos quadros de hipertensão arterial apresentada nestes grupos etários.
Outro fator importante é que na grande parte dos casos, a hipertensão arterial pediátrica se apresenta sem sintomas, entretanto até 40% das crianças que possuem esta condição apresentam hipertrofia ventricular esquerda no momento em que o diagnóstico é feito; além disso, pode se associar ao aparecimento de outras patologias em órgãos-alvo.
Definição e Etiologia
As definições de pressão arterial elevada (antes chamada de pré-hipertensão) e de hipertensão arterial em crianças e adolescentes se relacionam com as curvas de distribuição normal da PA e sua distribuição em percentis. Além disso, alguns parâmetros são levados em consideração, como, por exemplo, o sexo, idade e percentil de altura, conforme demostra o quadro abaixo.
A chance de ser uma hipertensão arterial secundária é maior quanto mais jovem for a criança e com maiores elevações da PA, sendo a estenose de artéria renal e as nefropatias parenquimatosas as principais causas para a ocorrência deste quadro (60-90%). Já a hipertensão arterial primária ocorre mais em associação ao sobrepeso e à obesidade, sendo a forma mais encontrada de HA nos adolescentes.
Diagnóstico
A aferição da pressão arterial em crianças deve ser realizada em toda avaliação clínica, sendo aferida de forma anual em crianças e adolescentes com idade ≥ 3 anos. Além disso, é válido ressaltar que a medida da PA deve ser feita em todas as consultas caso o paciente apresente condições de risco, como, por exemplo, diabetes mellitus e obesidade.
Em pacientes com idade inferior a 3 anos, a PA deve ser aferida em situações específicas, como em casos de prematuridade, restrição de crescimento uterino, cardiopatias congênitas, infecção urinária de repetição, antecedente de internação em unidade de terapia intensiva neonatal, entre outras condições clínicas de risco.
A realização correta da técnica para aferir a pressão arterial é obrigatória, sempre seguindo o padrão estabelecido para que possa se obter os valores fidedignos de medida e para categorizar corretamente a PA da criança. Diante disso, pode-se destacar que a medida é realizada, de preferência, no braço direito, sendo que o paciente deve se encontrar em decúbito dorsal até os 3 anos idade; e pacientes acima desta idade, tem a pressão arterial aferida na posição sentada, com o braço apoiado ao nível do coração. Além disso, os equipamentos utilizados devem ser adequados para a criança, respeitando a circunferência do braço. Em recém-nascidos, o método oscilométrico é o mais indicado para realizar a avaliação da PA.
Por fim, o diagnóstico de hipertensão arterial pediátrica se confirma quando se tem valores de PA ≥ percentil 95 em três visitas diferentes pelo método auscultatório.
Anamnese, exame físico e exames complementares
A coleta da história do paciente deve ser realizada de forma completa, buscando detalhar as informações de nascimento, crescimento e desenvolvimento, hábitos de vida, utilização de medicamentos ou substâncias que possam alterar a pressão arterial e, ainda, pesquisar antecedentes pessoais de doenças renais, endócrinas, cardíacas, neurológicas. No exame físico, deve-se destacar o cálculo do índice de massa corporal para investigar obesidade e procurar por indícios de hipertensão arterial secundária.
Já em relação aos exames complementares, destaca-se que os exames laboratoriais e a realização de imagens têm por finalidade definir a etiologia (primária ou secundária) e, ainda, identificar lesão de órgão-alvo e fatores de risco cardiovasculares associados à hipertensão arterial. Entre os principais exames complementares, pode citar: hemograma completo, função renal e eletrólitos, perfil lipídico, glicemia de jejum, exame de urina tipo 1 e urocultura, fundoscopia, radiografia de tórax, ultrassom renal e de vias urinárias com Doppler de artérias renais, entre outros.
Monitorização Ambulatorial de Pressão Arterial (MAPA)
A realização da monitorização ambulatorial de pressão arterial se faz para confirmar a hipertensão arterial em crianças e adolescentes com valores de PA de consultório compatíveis com a PAE por, pelo menos, um ano ou com medidas de PA compatível com hipertensão estágio 1 em três consultas ambulatoriais. Além disso, deve se considerar a MAPA como parte da investigação de algumas condições, como, nos casos de hipertensão secundária, diabetes mellitus, doença renal crônica, obesidade, entre outros.
A realização da MAPA deve seguir normas padronizadas e utilizar equipamentos validados para o uso em crianças e adolescentes. Ademais, a categorização da pressão arterial pela MAPA leva em consideração, além dos valores de PA, os parâmetros da carga pressórica e a presença de dipping de pressão arterial no momento do sono.
Tratamento
O foco de realizar o tratamento da hipertensão arterial na infância e na adolescência é evitar que aconteça lesão em órgãos-alvo e que esta elevação da PA se mantenha na vida adulta. A forma de planejar o tratamento dependerá de fatores como: etiologia, risco cardiovascular, doenças de base e presença de lesão de órgãos-alvo.
Tratamento não farmacológico
O tratamento não farmacológico deve ser realizado em todos os pacientes pediátricos que possuem medidas de pressão arterial acima do percentil 90 ou PA <130/80 (em pacientes com idade ≥ 13 anos). Neste tipo de tratamento, englobam-se a redução de peso, a realização de exercício físico, a intervenção dietética e o controle de estresse (meditação, mindfulness ou ioga).
É válido ressaltar que todas as crianças e adolescentes devem praticar, no mínimo, 300 minutos de atividades físicas por semana, de intensidade moderada a vigorosa para que mantenham a saúde. Diante disso, é recomendado que se realize exercícios aeróbicos, sendo que o treinamento resistido pode ser feito como complementação. É importante destacar, ainda, que se deve sempre limitar o tempo de comportamento sedentário.
Em relação à intervenção dietética, deve realizar a diminuição do consumo de sódio, podendo realizar a suplementação de potássio e cálcio. Para estes pacientes que possuem a obesidade associada ao quadro de hipertensão arterial, recomenda-se a realização da dieta DASH, focando no aumento do consumo de alimentos de origem vegetal e na diminuição da ingestão de doces e açúcares.
Tratamento farmacológico
O foco do tratamento farmacológico é reduzir a PA para valores abaixo do percentil 90. Este tipo de tratamento deve se começar em quadros como hipertensão arterial sintomática, presença de lesão em órgão-alvo, secundária a diabetes mellitus ou doença renal crônica, HA estágio 2 sem causa modificável e hipertensão arterial que se persiste e não responde à mudança de estilo de vida.
A terapêutica farmacológica começa com um medicamento anti-hipertensivo em sua menor dose e aumenta-se a dose gradualmente no intervalo de duas a quatro semanas até atingir o alvo. Em casos de não efetividade, podem-se adicionar outras classes de medicamentos posteriormente.
Além disso, diretrizes internacionais indicam como medicações de primeira linha: inibidor da enzima conversora de angiotensina, bloqueador do receptor de angiotensina (BRA), bloqueador dos canais de cálcio (BCC) de longa ação ou diurético tiazídico. Já em casos de hipertensão arterial secundária, a opção da classe do anti-hipertensivo deve ser feita de acordo com a fisiopatologia envolvida, levando em consideração as comorbidades que o paciente apresenta.
Seguimento de Crianças e Adolescentes com hipertensão arterial
Em pacientes que realizam apenas o tratamento não farmacológico, pode-se realizar o acompanhamento clínico a cada 3 a 6 meses, fazendo uso da monitorização residencial de pressão arterial como um adjuvante do controle. Já nas crianças e adolescentes que necessitam de medicação, na fase inicial da introdução dos fármacos, deve-se realizar consultas quinzenais ou mensais até atingir a dose ideal, sendo que ao alcançar o controle da hipertensão arterial, o acompanhamento pode ser realizado a cada trimestre.
Em todas as consultas de seguimento, o profissional deve questionar sobre a adesão do paciente e se houve efeitos colaterais do medicamento. A realização de exames laboratoriais bem como da MAPA dependerá da análise de cada caso, devendo ser considerado alguns fatores como a gravidade da HA, doenças de base existentes, não controle da hipertensão, entre outros.
Crise hipertensiva
Existe divergências para definir o nível de pressão arterial para se caracterizar a emergência hipertensiva. Algumas literaturas e consensos indicam como ponto de corte um valor maior que o percentil 99, ou seja, 20% acima do estágio 2 da hipertensão arterial. Entretanto, a Associação Americana de Pediatria define que qualquer condição em que o paciente pediátrico apresenta pressão arterial acima do estágio 2, sendo que crianças com PA > percentil 95 + 30mmHg possuem um risco maior de complicações.
As emergências hipertensivas normalmente são secundárias a doenças subjacentes e precisam ser investigadas, sendo que seu tratamento deve ser feito com o paciente internado. O foco do tratamento é diminuir a pressão arterial de forma gradual, uma vez que a redução brusca pode levar a danos, principalmente cerebrais. Desta forma, busca-se reduzir em 25% nas primeiras oito horas e, depois, uma diminuição até chegar ao percentil 95, em torno de 24 a 48 horas.
Autores, revisores e orientadores:
Autor: Gabriel dos Reis Pinto – Acadêmico de Medicina da Universidade Federal de Alfenas
Revisora: Paula Camelo de Almeida Santos – Acadêmica de Medicina da Universidade Federal de Alfenas – @paula.alm
Orientadora: Nome – Hudsara Aparecida de Almeida Paula – @wood__sara
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
GUIMARÃES, Isabel Cristina Britto et al. Hipertensão arterial na criança e no adolescente. In: BARROSO, Weimar Kunz Sebba et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2020. p. 516-658. Disponível em: https://abccardiol.org/wp-content/uploads/articles_xml/0066-782X-abc-116-03-0516/0066-782X-abc-116-03-0516.x44344.pdf. Acesso em: 22 maio 2021.
