A hemorragia pós-parto ou puerperal (HPP), é a segunda maior causa de morte materna no Brasil e responsável por 25% das mortes de todas as gestantes no mundo segundo a OMS, sendo essa causada principalmente pela atonia uterina.
A HPP é dividida em duas categorias primária e secundária, sendo a primária definida como uma perda de sangue excessiva nas primeiras 24 horas. já a secundária é classificada como a perda de sangue de 24 horas a 12 semanas pós-parto.
o seu tratamento se inicia de forma profilática e multidisciplinar por uma conduta ativa do terceiro período do parto. uma vez instalada é necessário outras condutas clinicas ou cirúrgicas a depender do caso.
O que mudou nas diretrizes de Hemorragia pós-parto em relação à anterior
A versão anterior da diretriz da American college of obstetricians and gynecologists (ACOG) de 2006 definia hemorragia pós-parto como uma perda sanguínea maior que 500ml de sangue em um parto vaginal ou 1000ml em um parto cesario nas primeiras 24 horas após o nascimento.
Na nova versão de 2017 da ACOG foi definido como hemorragia puerperal a perda de sangue ≥ 1000ml independente do tipo de parto ou se a paciente apresentar sinais de hipovolemia associada a qualquer volume de perda de sangue. entretanto, vale ressaltar que a perda sanguínea superior a 500ml em um parto vaginal deve ser considerada anormal e deve ser investigada.
Epidemiologia
A HPP é a principal causa de morte materna no mundo e a segunda no Brasil, sendo relatados 14 milhões de casos por ano e 140 mil mortes no mundo o que retrata uma morte a cada quatro minutos, ela é mais recorrente em países subdesenvolvidos, pois, a maior partes do casos podem ser evitadas com condutas clínicas corretas.
Etiologia
A principal etiologia é a contração uterina ineficaz pós-parto, seguida de lacerações no canal de parto, alterações na placenta e suas membranas e distúrbios de coagulação
por conta disso é um usado um mneumônio dos “4t”
- Tônus: Atonia uterina (80%)
- Trauma: Lacerações, hematomas, inversão e rotura uterina (15%)
- Tecido: Retenção do tecido placentário, coágulos, acretismo placentário (5%)
- Trombina: Coagulopatias (<1%)
Fisiopatologia
durante o parto a ocitocina e as prostaglandinas ,desempenham um papel essencial na fase de expulsão, após o desprendimento da placenta, esses hormônios estimulam a contração das fibras musculares do miométrio, fazendo assim um miotamponamento dos vasos do leito placentário, em sequência há a formação de trombos fazendo assim a oclusão secundária dos vasos.
Por essa razão a ausência do miotamponamento, a carência de fatores coagulantes ou a alteração no tecido placentário impedem a hemostasia correta, causando uma perda sanguínea persistente. além de traumas que podem causar sangramento fora do local de implantação placentária.
Abordagem inicial
a abordagem é feita durante o parto com medidas preventivas ativas na terceira fase do parto, com o intuito principalmente de evitar a atonia muscular do miometrio. após a constatação de HPP é iniciado suporte a paciente independente da causa, então deve se chamar ajuda, avaliar vias respiratórias, respiração e circulação, fornecer oxigênio suplementar, obter acesso venoso, iniciar reposição volêmica com cristaloides, monitorar o pulso e a pressão arterial. se necessario tranferir a paciente para um hospital de maior complexidade.
Diagnóstico da Hemorragia pós-parto
o Diagnostico da HPP é clinico e deve ser feito como perda de sangue acumulativa maior ou igual a 1.000 mL ou perda de sangue acompanhada por sinais ou sintomas de hipovolemia, dentro de 24 horas após o processo de nascimento, independentemente da via de parto. devido a dificuldade de quantificação de perda sanguínea deve sempre se ficar atento aos sinais vitais da paciente. A HPP secundária é quando ocorre a perda de sangue após 24h até 12 semanas pós parto.
Classificação
As causas para a hemorragia pós-parto podem ser divididas em dois grupos: causas primárias e causas secundárias.
As causas primárias de hemorragia pós-parto acontecem dentro das primeiras 24h após o nascimento. Entre elas, incluem-se: atonia uterina, lacerações, placenta retida, aderência anormal da placenta (acreta), defeitos da coagulação ou inversão uterina.
A hemorragia pós-parto secundária é um sangramento excessivo que ocorre depois de 24h após o parto e esse período pode se estender por até 12 semanas pós-parto. Entre as etiologias presentes nesse grupo, incluem-se: subinvolução do local de implantação da placenta, produtos da concepção retido, infecção, defeitos da coagulação hereditários.
Diagnósticos diferenciais Hemorragia pós-parto
O manejo de uma paciente com hemorragia obstétrica tem como primeiro passo a identificação do local do sangramento através do exame físico, que pode ser: uterino, cervical, vaginal, periuretral, periclitorial, perineal, perianal ou retal.
Para fazer a evolução da paciente que apresenta o sangramento, devemos considerar 4 aspectos, são eles: tônus, trauma, tecido e trombina. Atonia uterina é estimada como a causa de 70-80% das causas e, geralmente, é a primeira suspeita clínica para esse caso. Trauma materno é indicado por lacerações, hematomas expandidos ou ruptura uterina. A retenção da placenta pode ser identificada por exame manual ou por ultrassonografia. Trombina é um lembrete para verificar a evolução do status da coagulação da paciente.
Tratamento/Condutas da Hemorragia Pós-Parto
O tratamento da hemorragia pós-parto é totalmente individualizado e há dependência na etiologia e na disponibilidade opcional do tratamento. É uma conduta que possui uma abordagem multidisciplinar e multifacetada, que tem como objetivo manter estável o estado hemodinâmico, enquanto, simultaneamente, identifica e trata a causa da perda de sangue.
Atonia Uterina
Agentes Uterotônicos
Agente uterotônicos devem estar na primeira linha de tratamento da HPP com etiologia de atonia uterina, pois nenhum outro apresentou uma maior eficácia no tratamento. Segue abaixo a classe medicamentosa desses agentes e a sua dose recomendada:
Ocitocina:
IV- 10-40 unidade por 500-1000 mL – infusão contínua
IM- 10 unidades – contínua
Contraindicação- rara, hipersensibilidade à medicação
Metilergometrina:
IM- 0,2 mg -> a cada 2-4h
Contra Indicações: hipertensão, pré-eclâmpsia, doença cardiovascular, hipersensibilidade à droga
15- metil prostaglandina F2:
IM- 0,25 mg – a cada 15-90 min, 8 doses no máximo
Intramiometrial: 0,25 mg – a cada 15-90 min, 8 doses no máximo
Contra indicações: asma, contraindicações relativas para hipertensão, hepatite, doença cardíaca ou pulmonar
Misoprostol:
600-1000 microgramas por via oral, sublingual ou retal – dose única
Contraindicação: rara, hipersensibilidade a medicação ou para a prostaglandina
Quando há falha medicamentosa no controle da HPP, há a necessidade de outras intervenções, como o tamponamento ou intervenções cirúrgicas.
Ácido Tranexâmico
O ácido tranexâmico é um agente antifibrinolítico, que possui sua administração intravenosa ou oral. Apesar de um limitado número de evidências sobre o seu uso, o ácido tranexâmico é recomendado quando há falha medicamentosa inicial.O seu uso tem que ser nas três primeiras horas iniciais após o trabalho de parto, a fim de reduzir as taxas de mortalidade.
Técnicas de Tamponamento
Depois da falha no controle do sangramento com o uso de uterotônicos e massagem bimanual uterina, tamponamento intrauterino pode ser efetivo para a redução da perda de sangue secundária à atonia uterina.
A técnicas atuais para o tamponamento da HPP são a inserção de um balão intrauterino (com saída para a drenagem do sangue; inflado com 300-500 mL de solução salina) ou um balão intrauterino (750 mL máx.) e outro vaginal (300 mL máx.), a depender do caso. Há também a opção de inserção de um ou mais cateteres, preenchido com 60 mL de solução salina.
Em caso do sistema de tamponamento não estar disponível, pode ser utilizado gazes para tal finalidade, porém com um cuidado maior tanto no seu posicionamento, quanto na sua retirada.
Embolização da Artéria Uterina
As pacientes candidatas para esse procedimento são estáveis hemodinamicamente, sangramento lento e persistente e falha em terapias menos invasivas, como agentes uterotônicos, massagem uterina, compressão uterina e remoção de coágulos.
Intervenções Cirúrgicas
Ligação Vascular: indicada quando abordagens menos invasivas não possuem resultados no controle do sangramento. O objetivo geral é diminuir a pressão do pulso do sangue que vai para o útero. Uma técnica comum dessa intervenção é a ligação bilateral das artéria uterinas (técnica de O’Leary). De modo similar, pode ser feito pode ser feito suturas nos vasos do ligamento útero-ovárico.
Suturas Compressivas Uterina: a técnica de B-Lynch é a mais comum para os casos de atonia uterina, a qual é realizada a sutura do cérvix ao fundo uterino, que promove a compressão física do útero.
Histerectomia: quando há falha nas abordagens mais conservantes, há a sua indicação.
Placenta Acreta
Quando diagnosticada, a paciente tem que ser movida da sala de parto para o centro cirúrgico. Antes de iniciar qualquer procedimento, a paciente tem que ter consentimento da possível necessidade de histerectomia e transfusão sanguínea.
Já no centro cirúrgico, tem que avaliar a extensão da área de implantação da placenta para determinar o plano cirúrgico, que pode ser curetagem, ressecção ou histerectomia.
Ruptura do Útero
O seu cuidado vai depender da sua extensão e do local da ruptura, além do desejo da paciente de uma gravidez futura. Ademais da reparação cirúrgica, tratamentos de suporte, como fluidos intravenosos, agente uterotônicos e transfusão sanguínea, vai depender do estado hemodinâmico da paciente.
Útero Invertido
Normalmente, o realocamento manual do fundo uterino é útil para essa situação, que consiste no posicionamento da palma da mão ou o punho fechado contra o fundo uterino, que se encontra na região do cérvix ou até fora, e depois com os dedos o empurra para cima circunferencialmente. Para ser realizada essa manobra, é necessário a utilização de relaxantes musculares, tais como terbutalino, sulfato de magnésio, anestésicos halogenados e nitroglicerina.
Caso não seja útil essa manobra manual, pode ser realizado uma laparotomia, para a realização do procedimento de Huntington ou de Haultains, contudo são situações infrequentes.
Hemorragia Pós-Parto Secundária
O tratamento para esse grupo está focado na etiologia da hemorragia e pode incluir agentes uterotônicos e antibióticos, mas se essas abordagens falharem ou se há a presença de produtos da concepção retidos, pode ser necessário a realização de curetagem.
Terapia de Transfusão Sanguínea na Hemorragia pós-parto
A terapia de transfusão de sangue nas pacientes com HPP possui algumas diferenças marcantes para o seu início, como por exemplo, durante a hemorragia mudanças nos níveis de hemoglobina e hematócritos não vão ser acurados para a perda sanguínea referente, além disso os sinais vitais maternos não possuem mudanças drásticas no seu curso antes de um quadro de perda de sangue mais grave.
Diante desses fatores, irá ser iniciado o processo de transfusão nas mulheres que apresentam uma perda >1500 mL ou nas pacientes com alteração nos sinais vitais (ex. taquicardia e hipotensão).
Prevenção
A redução de casos para a hemorragia pós-parto acontece após o gestão ativa na terceiro fase do parto, por meio das seguintes condutas: (01) administração de ocitocina, (01) massagem uterina, e (03) tração do cordão umbilical.
A ocitocina profilática, por meio de infusão diluída intravenosa (dose em bolus de 10 UI) ou por meio de injeção intramuscular (10 UI), ainda é a medicação mais efetiva com os menores efeitos adversos. A oxitocina em adição com a metilergometrina ou ocitocina em combinação com misoprostol é ainda mais útil na prática do que a administração de ocitocina isolada. Ainda não há estudos adequados sobre o período mais seguro para a sua administração.
Ainda com um número reduzido de estudos sobre o assunto, a aplicação de massagens uterinas foi associada com uma redução desses sangramentos e também uma necessidade reduzida de administração de uterotônicos.
De mesmo modo, há um número limitado de evidências sobre o benefício da tração do cordão umbilical com a incidência ou o volume da hemorragia pós-parto. Apesar disso, ainda é uma opção apresentada para a prevenção.
O que muda no dia seguinte
A diretriz apresentada faz-se necessária para a criação de fluxogramas para os hospitais sobre a HPP. Por a sua extensão, ela define bem como é caracterizado o quadro da patologia e, além disso, propõe opções de intervenções, como por exemplo a quantidade de agentes uterotônicos que não apresentam uma eficácia maior que o outro e pode ser decidido o seu uso de acordo com a disponibilidade no hospital. Ainda sobre isso, para a realização do tamponamento expõe também a opção de compressão por gazes ao invés da inserção de um balão intrauterino.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Renato Sarnaglia Proença- @renatosarnaglia
Revisor(a): Laryssa Ramos Pino de Souza- @laryssapino
Orientador(a): Nome – Julie rouse de oliveira gonçalves santos
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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Referências:
Postpartum hemorrhage. Practice Bulletin No. 183. American College of Obstetrician and Gynecologists. Obstect Gynecol 2017;130: e 168-86
Alves, AL, et al. “Hemorragia pós-parto: prevenção, diagnóstico e manejo não cirúrgico”. FEBRASGO POSITION STATEMENT, 5 de novembro de 2020.
Organização Pan-Americana da Saúde. Recomendações assistenciais para prevenção, diagnóstico e tratamento da hemorragia obstétrica. Brasília: OPAS; 2018
