A hepatite é uma inflamação hepática causada por diversos agentes, como vírus, bactérias e consumo excessivos de algumas substâncias. As hepatites virais, principalmente, são consideradas como uma das principais doenças hepáticas, podendo levar a resultados mais graves, tais como cirrose e carcinoma hepatocelular, tornando-se um importante problema de saúde pública e os principais agentes envolvidos são o vírus da hepatite A, B, C, D, E.
A hepatite B, uma inflamação no fígado de indivíduos infectados pelo vírus HBV, é alvo de diversas metodologias e diretrizes de irradicação, pois ela se enquadra em um importante problema de saúde pública em todo o mundo, com quase 300 milhões de indivíduos infectados, dentre essas a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou o objetivo de eliminar essa hepatite, como problema mundial, até o ano de 2030.
Por isso, A Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Hepatologia (SBH) elaboraram diretrizes para diagnóstico e tratamento da hepatite B. O documento dispõe de informações sobre procedimentos para diagnósticos, indicações de tratamento, esquemas terapêuticos assim como o manejo dessa infecção em gestantes, crianças, pacientes imunossuprimidos entre outros públicos.
Epidemiologia
A hepatite viral é um grande desafio de saúde pública. Dados da Organização Mundial da Saúde (OMS) mostram que, em 2013, cerca de 1,46 milhões de mortes foram atribuídas à hepatite viral, superando todas as outras doenças infecciosas em termos de mortalidade mundial. No contexto da hepatite viral, destacam-se a hepatite B e a hepatite C. Além disso, acredita-se que as hepatites virais, sejam a maior causa de transplantes hepáticos no mundo e dentre elas, há a hepatite B, uma doença de elevada transmissibilidade e impacto em saúde pública, com aproximadamente um terço da população mundial exposta ao vírus da hepatite B.
A hepatite crônica pelo VHB ou VHC tem sido associada ao aumento do risco de morte, sobretudo por causas relacionadas ao desenvolvimento de doenças hepáticas, como cirrose ou hepatocarcinoma (HCC). Em 2015, 887.000 pessoas morreram em consequência da infecção pelo VHB. No brasil em relação aos dados de mortalidade atribuídos ao HBV entre 1999 e 2016, 7.828 mortes que tiveram o HBV como causa básica foram relatadas no SIM. As taxas de mortalidade não tiveram variação significativa ao comparar 2005 e 2016 – apenas 0,1 caso/100.000 habitantes.
Fisiopatologia
O HBV pode ser encontrado em diversos fluídos corporais, principalmente no sangue, por isso a transmissão dessa patologia se dá por contato com esses materiais e a chance de transmissão é diretamente proporcional a carga viral do portador. As vias de transmissões até hoje descobertas são verticais, horizontal, sexual, percutânea, hemotransfusão e transplante de órgãos. Existem evidências consideráveis de que a hepatite B se inicia por uma resposta imune celular dirigida contra antígenos virais expressos pelos hepatócitos, resultando em dano a estas células. Estão implicados nessa resposta linfócitos T citotóxicos (CD8+) e citocinas pró-inflamatórias, como o TNF-α. Uma resposta imune acentuada, apesar de poder causar lesão hepática potencialmente mais grave, em geral se associa a uma maior chance de clareamento viral e cura. Por outro lado, uma resposta imune “insuficiente” (ex.: pacientes que não evoluem com franca hepatite, não apresentando icterícia) parece ser o principal fator predisponente à cronificação.
Abordagem inicial
A hepatite B precisa de um rápido diagnóstico para melhor ser a sobrevida desse paciente, com isso, exige disciplina do paciente e compreensão do profissional de saúde para rápida identificação de situações que interfiram de forma significativa no sucesso do acompanhamento e na adesão ao tratamento.
A anamnese e o exame físico devem ser criteriosamente respeitados e descritos corretamente em prontuário – e que façam parte da rotina dos serviços de triagem e referência. O mesmo cuidado deve ser dispensado ao preenchimento das fichas utilizadas na notificação do agravo no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e à solicitação de exames, uma vez que há aproximadamente 300 milhões de pessoas com infecção crônica pelo vírus da hepatite B (HBV) em todo o mundo, no entanto apenas 10% dos pacientes são atualmente identificados. A adesão do paciente portador de hepatite B crônica ao serviço de saúde é fundamental para o sucesso das estratégias de atenção à saúde.
Além disso, deve ser pesquisados outros tipos de coinfecção, como HCV, HDV e HIV e se faz necessária uma cuidadosa avaliação pré-tratamento das condições clínicas, psiquiátricas e sociais do paciente.
Diagnóstico da Hepatite B
A Hepatite B preenche os critérios necessários para necessitar de triagem, para isso existe um seguro, eficaz, de baixo custo e disponível para as populações indicadas para tal. Nessa população estão:
1) indivíduos com doenças hepáticas ou aminotransferências elevadas;
2) parentes, contatos domésticos, bebês e parceiros de portadores de HBV;
3) indivíduos que requerem terapia imunossupressora, quimioterapia, ou uso imunobiológico;
4) usuários de drogas injetáveis ou outras drogas ilícitas;
5) indivíduos em uso ou com um histórico de injeções inseguras (seringas ou agulhas potencialmente contaminadas);
6) homens que tenham sexo com homens, indivíduos com múltiplos parceiros sexuais sem o uso de preservativos e com doenças sexualmente transmissíveis (STDs), profissionais do sexo, transgêneros e indivíduos em relações sexuais serodiferentes;
7) detentos de estabelecimentos penitenciários ou pessoas privadas de liberdade;
8) pacientes em diálise;
9) indivíduos infectados pelo HCV ou HIV;
10) mulheres grávidas e crianças nascidos de mães HBsAg-positivas;
11) profissionais de saúde ou profissionais expostos a material biológico contaminado;
12) doadores de sangue ou de órgãos/tecidos;
13) indivíduos nascidos ou residentes em regiões com endemicidade alta ou intermediária do HBV (prevalência do HBsAg > 2%);
14) residentes e pessoal de instalações para pessoas com deficiência de desenvolvimento; 15) viajantes para países ou locais com uma prevalência intermediária ou alta de infecção pelo HBV;
16) pessoas sem teto, e
17) indivíduos com diabetes não-vacinados
Deve ser ressaltado que indivíduos classificados como suscetível após a triagem da hepatite B deve ser encaminhada para imunização.
Exames recomendados
Os testes preconizados são so testes sorológicos para HBsAg e anti-HBs. Alternativamente, o teste anti-HBc pode ser usado para triagem, uma vez que aqueles indivíduos que são positivos são posteriormente testados para HBsAg e anti-HBs para diferenciar a infecção atual da exposição passada ao HBV.
Alem disso, O rastreio da infecção VHB é indicado para todas as mulheres gravidas, doadores de sangue e pacientes com qualquer fator de risco. Pacientes sem marcadores de VHB devem ser orientados à vacinação (evidência de nível I, recomendação. A triagem deve ser realizada com HBsAg e antiHBs. Em pacientes que vivem com HIV e aqueles que serão submissos à imunossupressão, anti-HBc total deve também ser investigados. Em pacientes com sorologia anti-HBc isolada, infecção oculta com HBV deve ser considerada.
Exames laboratoriais:
Existem alguns testes laboratoriais menos específicos quando há suspeição de hepatite viral, esses testes consistem em avaliar a função hepática, são eles:
– Aminotransferases (transaminases – a aspartato aminotransferase (AST/TGO) e a alanino aminotransferase (ALT/TGP) são marcadores de agressão hepatocelular.
– Bilirrubinas – elevam-se após o aumento das aminotransferases e, nas formas agudas, podem alcançar valores 20 a 25 vezes acima do normal.
– Proteínas séricas – normalmente, não se alteram nas formas agudas. Nas hepatites crônicas e cirrose, a albumina apresenta diminuição acentuada e progressiva.
– Fosfatase alcalina – pouco se altera nas hepatites por vírus, exceto nas formas colestáticas, quando se apresenta em níveis elevados.
– Gama-glutamiltransferase (GGT) – é a enzima mais relacionada aos fenômenos colestáticos, sejam intra e/ou extra-hepáticos.
– Atividade de protrombina – nas formas agudas benignas esta prova sofre pouca alteração, exceto nos quadros de hepatite fulminante.
– Hemograma – a leucopenia é habitual nas formas agudas, entretanto muitos casos cursam sem alteração no leucograma.
Classificação quanto à gravidade
A hepatite ela pode ser dividida em aguda, com duração de até 6 meses e crônica, quando essa patologia ultrapassa os 6 meses. Na sua forma aguda ela ainda pode se subdividir em aguda benigna que pode ser desde assintomática ou apresentar sua forma Ictérica, Recorrente/Recrudescente e Colestática e ainda a forma aguda grave que se apresenta como Hepatite Fulminante e Hepatite Subaguda
Diagnósticos diferenciais
Os diagnósticos diferencias dessa hepatite são decorrentes dos sintomas comuns que acometem o aparelho hepático, como hepatite por vírus A, C, D ou E; infecções como leptospirose, febre amarela, malária, dengue, sepse, citomegalovírus e mononucleose; doenças hemolíticas; obstruções biliares; uso abusivo de álcool e uso de alguns medicamentos e substâncias químicas.
Tratamento/Condutas de hepatite B
Na sua forma aguda não existe tratamento específico para as formas agudas. Se necessário, apenas tratamento sintomático para náuseas, vômitos e prurido. Como norma geral, recomenda-se repouso relativo até a normalização das aminotransferases. Dieta pobre em gordura e rica em carboidratos é de uso popular, porém seu maior benefício é ser mais agradável ao paladar ao paciente anorético.
Quanto a sua forma crônica: É necessária a realização de biópsia hepática para avaliar a indicação de tratamento específico. O tratamento da hepatite B crônica está indicado nas seguintes situações:
- HBsAg (+) por mais de seis meses;
- HBeAg (+) ou HBV-DNA > 30 mil cópias/ml (fase de replicação);
- ALT/TGP > duas vezes o limite superior da normalidade;
- biópsia hepática com atividade inflamatória moderada a intensa (> A2) e/ou fibrose moderada a intensa (> F1), segundo critério da Sociedade Brasileira de Patologia/Metavir;
- ausência de contra-indicação ao tratamento.
Prevenção
A prevenção é feita principalmente pela vacinação que está disponível e é constituída de antígenos de superfície do vírus B, obtidos por processo de DNA-recombinante, é eficaz, segura, e confere imunidade em cerca de 90% dos adultos e 95% das crianças e adolescentes. A imunogenicidade é reduzida em neonatos prematuros, indivíduos com mais de 40 anos, imunocomprometidos, obesos, fumantes, etilistas, pacientes em programas de hemodiálise ou portadores de cardiopatia, cirrose hepática ou doença pulmonar crônica. A vacina é administrada em três doses, com os seguintes intervalos 0, 1 e 6 meses, por via muscular, no músculo deltóide em adultos e na região anterolateral da coxa em menores de 2 anos. A revacinação é feita em caso de falha da imunização (títulos protetores < de 10UI/ml), que acontece em 5% a 10% dos casos.
Não há contraindicação à sua administração na gestação e nem trabalhos demonstrando danos ao feto de mulheres vacinadas na gestação. A vacinação não contraindica o aleitamento materno, pois a vacina não contém partículas infecciosas do HBV.
Autores, revisores e orientadores:
Autor(a) : Lucas Gomes Vidal da Silva – @lucasvidal98
Revisor(a): Raíza da Silva Pereira – @raizapereira
Orientador da Liga: Dr. André Lopes
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
CAVALCANTE, Adeilson Loureiro et al. Protocolo clínico e diretrizes terapêuticas para hepatite C e coinfecções. 2017.
FERRAZ, Maria Lucia et al. Sociedade Brasileira de Hepatologia e Sociedade Brasileira de Doenças Infecciosas Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento da Hepatite B. Revista Brasileira de Doenças Infecciosas , v. 24, n. 5, pág. 434-451, 2020.
SATO, Ana Paula Sayuri et al. Tendência de mortalidade por hepatites B e C no município de São Paulo, 2002–2016. Revista de Saúde Pública, v. 54, p. 124, 2020.
SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE / MS. HEPATITES VIRAIS: CID 10: B15 (Hepatite A); B16 (Hepatite B); B17.1 (Hepatite C); B17.8 (Hepatite D); B17.2 (Hepatite E). Bvsms, [s. l.], 9 jun. 2015. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/07_0044_M2.pdf. Acesso em: 28 jun. 2021.
VIANA, Daniel Rodrigues et al. Hepatite B e C: diagnóstico e tratamento. Revista de Patologia do Tocantins, v. 4, n. 3, p. 73-79, 2017.
VIVALDINI, Simone Monzani et al. Exploratory spatial analysis of HBV cases in Brazil between 2005 and 2017. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 22, p. e190007, 2019.
World Health Organization. Combating hepatitis B and C to reach elimination by 2030: advocacy brief. Geneva: WHO; 2016.
World Health Organization. Global Hepatitis Report, 2017. Geneva: WHO; 2017.
