Diretriz/Consenso sobre manejo da hipertensão arterial da gravidez | Ligas
A diretriz sobre o manuseio das síndromes hipertensivas na gravidez, elaborada em 29 de julho de 2002 tem como objetivo diminuir os números de mortalidade materna e perinatal, visto que a hipertensão é a maior causa das mortes maternas no Brasil.
A hipertensão na gravidez pode ser manifestada de formas diferentes, sendo classificada como: pré-eclâmpsia leve – que pode evoluir para pré-eclâmpsia grave, eclâmpsia, crise hipertensiva, hipertensão crônica na gravidez e hipertensão gestacional. O conhecimento de tal patologia é de suma importância para a equipe médica e familiares, pois é necessário um cuidado multiprofissional para tratamento com melhores resultados na sobrevivência e qualidade de vida.
Epidemiologia/Etiologia
As síndromes hipertensivas na gestação acarretam expressiva morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Não existem informações precisas sobre a incidência de pré-eclâmpsia (PE), porém estima-se que afete cerca de 4% das gestações. No Brasil, incidência de 1,5 % para PE e de 0,6% para eclâmpsia é relatada. Áreas mais desenvolvidas exibem incidência de 0,2% para eclâmpsia, com índice de morte materna de 0,8%, enquanto regiões menos favorecidas apresentam 8,1% e 22%, respectivamente. Estudo de base populacional mostra HA em 7,5% das gestações no Brasil, sendo 2,3% de PE e 0,5% de PE sobreposta. A HA na gestação resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas de óbito materno, e dados disponíveis no SUS mostram tendência de estagnação.
Fisiopatologia
Ocorre quando a pré-eclâmpsia leva a redução da perfusão renal, acarretando diminuição no fluxo plasmático renal efetivo e na taxa de filtração glomerular. Os níveis de uréia e creatinina podem estar aumentados. Observa-se aumento da concentração sérica de ácido úrico, explicado por menor filtração glomerular e maior reabsorção tubular. Este aumento da uremia tem relação proporcional à gravidade da doença e está relacionado ao pior prognóstico fetal, mesmo na ausência de proteinúria.
Abordagem inicial na emergência
É importante que na abordagem inicial os cuidados sigam uma sequência de situações que se relacionam diretamente com o óbito, organizadas de forma mnemônica, que serão descritos abaixo:
A (vias aéreas e ajuda): ao identificar a situação na emergência, chamar ajuda, pois tal atendimento deve ser feito por uma equipe multiprofissional. Em sequência, colocar a gestante em decúbito lateral esquerdo e elevado para assegurar a permeabilidade das vias aéreas.
B (breathing – ventilação): prover suporte de oxigênio nasal de 8 a 10 L/min com cateter ou máscara para melhorar a oxigenação cerebral.
C (circulação): presença de dois acessos venosos periféricos calibrosos, um para administração de sulfato de magnésio e o outro para as demais medicações, afim de evitar uma hiper-hidratação com sob risco de edema aguda de pulmão.
D (disabilities-danos): iniciar sulfato de magnésio para prevenir danos clínicos e obstétricos secundários a convulsão eclâmptica.
E (exames): realizar exame físico geral e exame obstétrico – avaliar a altura do fundo uterino e tônus uterino. Em casos de hipertensão arterial grave, deve-se fazer o uso de anti-hipertensivos de rápida ação.
F (feto): feita imediatamente após realizada o manejo materno, começando pela ausculta fetal.
G (interromper a gestação): não deve ser imediata. É ideal aguardar mais ou menos uma hora após a última crise para que a acidose do feto seja compensada pela mãe.
Diagnóstico da hipertensão na gravidez
Define-se HA na gestação como a presença de PAS ≥140 mmHg e/ou PAD ≥90 mmHg, considerando-se o 5º ruído de Korotkoff, confirmada por outra medida realizada com intervalo de 4 horas. A medida deve ser realizada idealmente com a paciente sentada e alternativamente com a gestante em decúbito lateral. Considera-se proteinúria: a) ≥ 300 mg em urina de 24h, b) relação albumina/creatinina urinária (RACur) ≥ 0,3 mg/mg em amostra isolada, c) fita reagente com ≥ 2 + em amostra (sendo sugerido quantificar).
Exames recomendados
Exames laboratoriais que avaliem a função dos órgãos que costumam ser comprometidos com a hipertensão crônica, a fim de servirem de parâmetro basal. Devem incluir EQU, urocultura, proteinúria de 24 horas, hemograma completo, função renal com eletrólitos e teste de tolerância à glicose.
ECG e ecocardiograma naquelas com HC por vários anos, para avaliação de hipertrofia ventricular esquerda e análise da função sistodiastólica ventricular.
Exames específicos na investigação de hipertensão secundária, como feocromocitoma (crises paroxísticas de hipertensão, hiperglicemia e sudorese), hiperaldosteronismo primário (hipertensão e hipocalemia) ou estenose de artéria renal. Além de exames bioquímicos, podem ser necessários exames de imagem, como tomografia computadorizada ou ressonância nuclear magnética.
Diagnóstico laboratorial
Avaliação laboratorial após a metade da gestação (20 semanas):
Hematócrito e hemoglobina – O surgimento de hemoconcentração sinaliza para o diagnóstico de PE sobreposta (Ht > 36%), além de ser um indicador de gravidade. Valores diminuídos podem significar hemólise associada; Plaquetas: Trombocitopenia sugere PE grave; Proteinúria de 24 horas – Surgimento de proteinúria sugere PE sobreposta; Ácido úrico – Quando aumentado, sugere PE sobreposta (> 4,5 mg/dl); Creatinina sérica – Quando aumentada, e principalmente se associada à oligúria, sugere PE grave; Transaminases – Aumentadas sugerem comprometimento hepático da PE; Desidrogenase lática – Aumenta na presença de hemólise associada à PE; Provas da coagulação – Alteram quando ocorre coagulopatia de consumo.
Classificação quanto à gravidade
É classificada em hipertensão essencial ou primária (na maioria das vezes), ou em secundária (em 10% dos casos), considerando a etiologia e, de acordo com os níveis tensionais, em leve e grave (PA ≥ 160/110 mmHg). Tal classificação é importante pois vai identificar a paciente de maior ou menor risco durante a gestação, além de orientar na conduta.
Diagnósticos diferenciais
O diagnóstico diferencial pode ser feito com esteatose hepática aguda, síndrome hemolítica urêmica, apendicite, doença biliar, gastroenterite, encefalopatia, trombocitopenia idiopática.
Tratamento/Condutas de hipertensão na gravidez
Tratamento não medicamentoso
O TNM não deve ser utilizado isoladamente em situações de HA acima de 150 mmHg persistente por mais de 15 minutos para evitar lesão neurológica irreversível. A PAS > 155 mmHg, especialmente > 160 mmHg, é detectada imediatamente antes de AVE. A HA diastólica (HAD) grave (> 105 ou 110 mmHg) não se desenvolve antes da maioria dos AVE de gestantes com PE grave. Para evitar mortes maternas, PAS > 150-160 mmHg deve ser considerada de tratamento urgente.
Tratamento medicamentoso
O tratamento medicamentoso deve ser iniciado quando a PA está acima de 150/100 mmHg, om o objetivo de mantê-la em 130-150/80-100 mmHg. Em pacientes com PE com quadro clínico estabilizado sem necessidade de parto imediato, está indicado tratamento anti-hipertensivo oral. O tratamento com anti-hipertensivo diminui o risco de HA grave, mas não reduz o risco de PE, crescimento intrauterino restrito, descolamento prematuro de placenta ou desfechos neonatais. O tratamento para alcançar PAD alvo de 85 mmHg comparado com alvo de 100 mmHg não teve benefício materno ou obstétrico, exceto em relação à menor ocorrência de HA grave no grupo com controle mais rigoroso.
Conduta
PRÉ-ECLAMPSIA LEVE
A paciente deve ser acompanhada da seguinte forma:
Repouso compulsório com restrição de exercícios físicos exagerados; evitar ganho excessivo de peso materno; Proibir álcool e tabagismo; Consultas quinzenais com avaliação laboratorial (Série vermelha, plaquetometria e pesquisa de esquizócitos do hemograma; Uréia e creatinina; Ácido úrico; DHL, AST e ALT; Bilirrubina e frações; Pesquisa da proteinúria.); Rastrear crescimento fetal restrito – ultrasonografia; Diagnóstico do bem-estar fetal – cardiotocografia, volume do líquido amniótico e dopplervelocimetria; Parto deve acompanhar as indicações obstétricas, com indicação eletiva no termo.
PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE
Além do protocolo descrito para a pré-eclâmpsia leve, devemos acrescenta:
Internação obrigatória; Monitorização laboratorial (semelhante à da pré-eclâmpsia leve) materna a cada 48 horas; corrigir a emergência hipertensiva; Monitorização fetal diária; Corticoterapia antenatal entre 24 e 34 semanas de gravidez (Betametasona (12mg/dia por dois dias – dose total de 24mg)); Sulfato de magnésio para prevenção da eclampsia com os mesmos esquemas da eclampsia.
Durante a hospitalização
Para prevenir o desenvolvimento de complicações graves, têm-se adotado formas como a hospitalização e repouso no leito, associado dieta a dieta hiperproteica e hipossódica.
Prevenção
Na prevenção de PE, não há estratégia inequivocamente efetiva para todas as gestantes. Não se recomenda suplementação de cálcio (> 1 g ao dia) para gestantes com ingestão normal desse íon, e sim para aquelas com baixa ingestão de cálcio e em risco moderado e aumentado de PE. Baixas doses de ácido acetilsalicílico (75 a 150 mg/dia) no final do primeiro trimestre da gestação podem ser úteis na prevenção primária de PE em gestantes com risco moderado e aumentado para PE, porém o uso não é recomendado na ausência de risco.
A suplementação de cálcio (> 1 g/d) é associada com redução do risco de PE, prematuridade, e mais baixo risco de morte relacionada a hipertensão gestacional, particularmente em mulheres com dieta baixa em cálcio (< 600 g). Para mulheres em risco de PE, ensaios clínicos sugerem que ácido acetilsalicílico diário tem um efeito de proteção significativo. Baixas doses de ácido acetilsalicílico reduzem o risco de PE em torno de 17%, com diminuição do risco de morte fetal em 14% e do risco de prematuridade em 8%. Doses de 75 até 150 mg diárias parecem ser seguras. Baixa dose de ácido acetilsalicílico deve ser considerada na prevenção primária em mulheres com alto risco e deveria ser iniciada ao fim do primeiro trimestre.
O que muda no dia seguinte
O repouso no leito em decúbito lateral durante a hospitalização é importante para que a veia cava seja descompensada, que facilita a reabsorção do liquido intersticial para dentro dos vasos, assim serão aumentados o retorno venoso, debito cardíaco, perfusão útero-placentária.
Ademais, visto que diante de casos de hipertensão durante a gestação o fluxo útero-placentário está diminuído e há um risco de descolamento precoce da placenta, faz-se necessário, em casos de colo favorável, induzir o parto.
Autores, revisores e orientadores
Autor(a): Brennda Moreira Santos (@brennda.ms)
Coautor: Gabriel Lino Ribas Sousa (@gabriel.ribas.17)
Revisor(a): Rafaela França da Silva – @rafafrancadasilva
Orientador(a): Frederico Augusto Rocha Ferro – @fredrocha_fisio
Liga: Liga Acadêmica de Anatomia Humana e Cirúrgica – @laahcporto
O texto acima é de total responsabilidade do(s) autor(es) e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Importância do seguimento materno no desfecho neonatal. Hipertensão arterial na gestação, [s. l.], p. 1-7, 22 set. 2011. Disponível em: https://bvsms.saude.gov.br/bvs/artigos/hipertensao_arterial_gestacao.pdf. Acesso em: 1 maio 2021.
Distúrbios hipertensivos. Atendimento inicial à eclampsia, Brasil, p. 1-7, 18 fev. 2018. Disponível em: https://www.febrasgo.org.br/pt/noticias/item/329-atendimento-inicial-a-eclampsia#:~:text=Na%20presen%C3%A7a%20de%20hipertens%C3%A3o%20arterial,a%20hipofluxo%20materno%20e%20placent%C3%A1rio. Acesso em: 1 maio 2021.
À BEIRA do leito: Internação hospitalar. Uma necessidade nas síndromes hipertensivas da gestação?, Brasil, v. 47, n. 2, p. 1, 31 maio 2001. Disponível em: https://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-42302001000200016#:~:text=revisaram%20a%20literatura%20sobre%20os,%3E%20ou%20%3D%20110%20mmHg). Acesso em: 2 maio 2021.
7ª diretriz brasileira de hipertensão arterial.: Capítulo 9 – hipertensão arterial na gestação., Brasil, v. 107, ed. 3, p. 1, 3 set. 2016. Disponível em: 7ª diretriz brasileira de hipertensão arterial. Acesso em: 3 maio 2021.
HIPERTENSÃO. Diretriz: Hipertensão arterial na gestação, Brasil, p. 1-7, 1 jan. 2009. Disponível em: https://www.scielo.br/pdf/abc/v93n6s1/v93n6s1a17.pdf. Acesso em: 3 maio 2021.