A diplopia, ou visão dupla, ocorre quando o indivíduo percebe duas imagens de um único objeto, ou seja, há uma duplicação visual indevida.
Em condições fisiológicas, todos os músculos extraoculares participam de forma coordenada dos movimentos oculares, a fim de garantir uma visão adequada. Nesse processo, quando um músculo atua como agonista, promovendo a contração, outro atua como antagonista, relaxando de maneira complementar. Essa interação equilibrada entre contração e relaxamento é essencial para a manutenção da visão binocular normal.
Anatomia do globo ocular
O globo ocular, também chamado de bulbo ocular, divide-se basicamente em três túnicas:
- Externa (fibrosa): Córnea, Limbo e Esclera
- Média (úvea): Íris, Corpo Ciliar e Coroide
- Interna: Retina
Para compreender melhor o funcionamento da visão e as possíveis alterações, como a diplopia, é fundamental conhecer os principais componentes envolvidos nesse processo.
A seguir, faremos uma revisão dos principais componentes envolvidos, a fim de compreender como essa complexa engrenagem funciona na manutenção da visão binocular.
Córnea
Estrutura transparente e avascular, possui função estrutural e óptica, pois traz proteção e permite a passagem da luz. Por este motivo, não possui vasos para manter-se transparente. Além disso, é nutrida pelo humor aquoso.
Vale lembrar que é uma região muito sensível pois é inervada pelo quinto par craniano.
Conjuntiva
É uma túnica mucosa que reveste uma parte da esclera e uma parte da pálpebra superior e inferior. Apesar de não ser foco deste texto, vale mencionar que processos inflamatórios geram a famosa conjuntivite.
Íris
A íris é a estrutura responsável pela coloração dos nossos olhos. Além disso, ela desempenha um papel fundamental no controle do diâmetro da pupila, regulando a quantidade de luz que entra no olho. Em suas pregas, encontram-se dois músculos importantes: o músculo dilatador da pupila e o esfíncter da pupila, que atuam nos processos de midríase (dilatação) e miose (contração), respectivamente.
Cristalino
O cristalino tem como principal função a acomodação visual, ou seja, o ajuste do foco conforme a distância dos objetos. Esse processo é controlado pelo corpo ciliar, estrutura que, além de possibilitar a mudança na curvatura do cristalino, também é responsável pela produção do humor aquoso.
Retina
A retina é composta por células fotorreceptoras que captam os estímulos visuais: os cones, responsáveis pela visão detalhada e pela percepção das cores, e os bastonetes, que detectam a presença de luz, mas não distinguem cores.
Músculos extraoculares
Os movimentos oculares são controlados por três pares de músculos extraoculares, que permitem que os olhos movimentem-se nas direções vertical (para cima e para baixo), horizontal (para os lados) e torsional (rotação).
Os músculos reto superior e oblíquo inferior atuam na elevação do olhar, sendo que o primeiro age em todas as direções e o segundo auxilia especialmente quando os olhos estão voltados medialmente.
Já os músculos reto inferior e oblíquo superior são responsáveis pela movimentação para baixo, com o oblíquo superior contribuindo principalmente quando o olhar está direcionado para dentro.
A movimentação lateral do olho é promovida pelo músculo reto lateral (abdução), enquanto a movimentação para o centro (adução) é realizada pelo reto medial.
Em relação aos movimentos rotacionais, o oblíquo superior é responsável pela intorsão (rotação em direção ao nariz), e o oblíquo inferior pela extorsão (rotação em direção ao ombro).
Ademais, a inervação desses músculos também é específica:
- O nervo craniano IV (troclear) inerva o oblíquo superior;
- O nervo craniano VI (abducente), o reto lateral;
- O nervo craniano III (oculomotor) inerva todos os demais músculos.
Diplopia monocular x diplopia binocular
Classifica-se a diplopia em monocular e binocular.
Monocular
A diplopia monocular caracteriza-se pela permanência da visão dupla em apenas um olho, mesmo quando o outro está coberto. Esse tipo de alteração visual geralmente resulta de uma distorção na trajetória da luz que passa pelo cristalino até atingir a retina.
Em outras palavras, ocorre uma divergência na formação da imagem. Entre as principais causas estão:
- Cataratas;
- Erros de refração, como o astigmatismo;
- Alterações estruturais na córnea.
Binocular
A diplopia binocular, por sua vez, ocorre quando há desalinhamento entre os eixos visuais dos dois olhos, resultando na percepção de duas imagens. Esse tipo de visão dupla geralmente desaparece ao se fechar um dos olhos.
As causas mais comuns envolvem paralisias dos nervos cranianos responsáveis pelos movimentos oculares, especificamente os nervos III (oculomotor), IV (troclear) e VI (abducente).
Apresentação clínica da diplopia
É fundamental entender a localização da distorção das imagens, pois isso pode ajudar no diagnóstico. A piora da visão dupla em determinadas direções, como olhar para um lado ou para cima, pode indicar qual músculo ocular está afetado.
A separação das imagens pode ser vertical, horizontal ou oblíqua, e o padrão de separação ajuda a identificar qual músculo extraocular está comprometido. Além disso, a inclinação da cabeça pode oferecer pistas, já que alguns tipos de diplopia compensam-se por uma postura específica da cabeça.
A diplopia vertical, por exemplo, caracteriza-se por imagens desalinhadas na direção vertical e pode ser causada pela hipoatividade de músculos como o reto inferior, reto superior, oblíquos, entre outros. Pacientes podem relatar piora da diplopia com a inclinação da cabeça, o que ajuda no diagnóstico.
Já a diplopia horizontal é geralmente causada por problemas nos músculos retos medial ou lateral e apresenta uma separação das imagens lado a lado. A diplopia horizontal pode piorar ao olhar à distância, comum em paralisias do sexto nervo, ou ao olhar de perto, típico em paralisias do reto medial.
Além disso, em alguns casos, pacientes com estrabismo ou visão reduzida podem não perceber a diplopia, e a visão pode ser suprimida em um dos olhos.
Ademais, pacientes com oftalmoplegia dolorosa podem relatar dor ocular, orbital ou periorbitária, o que ajuda a diferenciar entre as causas da diplopia, como lesões nos nervos cranianos ou patologias intraorbitárias. O início súbito de dor, especialmente se associada a dor de cabeça intensa, pode indicar condições graves, como aneurismas.
Avaliação da diplopia
A investigação clínica detalhada é fundamental para entender a origem da diplopia e identificar o tratamento adequado, levando em consideração as diversas causas neurológicas e oftalmológicas envolvidas.
Utilizando a semiologia, é fundamental estabelecer a queixa principal e a história da moléstia atual para orientar o raciocínio clínico. Por exemplo, é importante questionar sobre:
- Tempo de início dos sintomas: quando os sintomas começaram?
- Direção da distorção das imagens: a visão dupla ocorre na direção vertical ou horizontal?
- Dor associada: existe dor associada à visão dupla?
- Presença de outros sintomas: há outros sinais ou sintomas associados, como dor de cabeça, tontura ou dificuldades de movimento ocular?
Lembrando que esta anamnese é focada no exame ocular, que deve ser realizado de forma detalhada.
Além disso, a avaliação do paciente deve incluir testes para verificar a funcionalidade dos músculos responsáveis pelos movimentos oculares, bem como a investigação dos pares cranianos relacionados. Todos esses testes são essenciais durante o exame físico, o que destaca a importância de uma anamnese bem conduzida.
Ademais, a história clínica deve investigar doenças como hipertensão, diabetes, doenças vasculares cerebrais, doença de Graves e abuso de álcool, uma vez que essas condições são prevalentes na população e podem ser fatores desencadeantes de diplopia.
Exames complementares
A avaliação da diplopia envolve uma série de exames complementares que ajudam a identificar as causas subjacentes dessa condição visual.
Alguns dos exames mais comuns utilizados na investigação da diplopia incluem:
- Tonometria: Avalia a pressão intraocular, determinando a força necessária para aplanar a córnea. Esse exame é útil no diagnóstico de glaucoma e outras condições oculares.
- Angiografia: Utilizada para detectar neovascularizações ou circulações colaterais. Em pacientes diabéticos, a angiografia é importante para examinar alterações na irrigação da retina.
- Tomografia de Coerência Óptica (OCT): Proporciona imagens de alta resolução das estruturas posteriores do olho, permitindo uma avaliação detalhada sem o uso de contraste ou radiação ionizante, sendo um exame não invasivo.
Outros exames complementares que podem ser solicitados incluem eletroretinograma, ultrassonografia ocular, tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM).
Conclusão
Ao longo do texto, ficou claro que uma avaliação semiológica minuciosa, aliada ao raciocínio clínico e aos exames complementares, constitui as ferramentas essenciais para o diagnóstico e manejo eficaz do paciente com diplopia.
Autor(a): Luã De Morais De Lima – @luadmdlima
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Referências
- Aula Sanar flix módulo oftalmologia – Anatomia do globo ocular
- BRAZIS, P. W. Overview of diplopia. UpToDate, 2025.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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