Índice sobre caso clínico de Doença Inflamatória Pélvica
Paciente de 24 anos, chega ao hospital com fortes dores na região pélvica de caráter progressivo, tipo cólica há mais de uma semana – um sintoma da doença inflamatória pélvica (DIP).
Nega outros sintomas, mas relata febre baixa.
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Refere ainda dispareunia, não faz uso métodos contraceptivos, não se lembra da data da última menstruação.
Já teve mais de um parceiro sexual e tricomoníase, além de DIP (estádio I) há seis anos. Nega leucorreia de odor fétido.
É G1 P0 A1. Já realizou curetagem uterina devido a aborto espontâneo de primeiro trimestre, há dois anos. Nega HAS, diabetes e alergia medicamentosa.
Etilista e tabagista.
Na história familiar, relata pai com HAS controlada, mãe hígida e irmão falecido devido a AVE hemorrágico.
Exame – Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
PA 100 x 60 mmHg
FC: 110 bpm
FR: 20 irpm, pulsos cheios e simétricos
Temperatura: 38.5 °C.
Geral: Regular estado geral, anictérica, desidratada +/4, hipocorada ++/4, fácies de dor, posição ortostática.
Cardiovascular e Respiratório: sem alterações
Abdome: Plano, ruídos hidroaéreos presentes, dor à palpação superficial e profunda nas fossas ilíacas e hipogástrio, timpanismo predominante à percussão, sem abaulamentos e retrações abdominais. Giordano negativo, Blumberg positivo.
Exame Ginecológico – Doença Inflamatória Pélvica (DIP)
Inspeção: pequenos e grandes lábios sem alterações, pelos bem implantados, ausência de lesões na vulva. Ausência de alterações na região perineal.
Toque: dor à mobilização do colo uterino e fundo de saco de Douglas.
Exame especular: colo uterino hiperemiado, presença de pequena quantidade de corrimento purulento com odor fétido.
Conduta: Internar paciente, cuidados gerais, buscopam, dipirona e exames complementares (hemograma, VHS, PCR, B-HCG, urocultura, gram de gota, ecografia endovaginal, sorologia para clamídia e gonococo).
Evolução: paciente permanece com o quadro de dor, sinais de peritonite. Apresenta também quadro de náuseas e vômitos.
Sobre os resultados dos exames
Resultado dos exames: hemograma com leucocitose com desvio para esquerda, VHS E PCR aumentados, B-HCG +, exames de urina sem alterações, US demonstra presença de abcesso tubário íntegro, à direita, e gravidez ectópica, à esquerda, na porção proximal do tuba uterina.
Hipótese diagnóstica: DIP – Doença Inflamatória Pélvica – e gravidez ectópica
Conduta: tratamento hospitalar da DIP (estádio III) e laparotomia exploratória (tratar a gravidez ectópica), cuidados gerais.
Evoluções do caso clínico DIP
Evolução: paciente em bom estado geral, com grande melhora do quadro após ter sido submetida à laparotomia exploratória, com retirada do abcesso tubário, à direita, e do saco gestacional da trompa esquerda, preservando o seu ovário. Início do esquema = doxiciclina 100mg, 12/12h, VO + cefoxitina 2g, 6/6h, EV.
Conduta: continuar o esquema de tratamento para DIP até completar 14 dias.
Evolução: paciente encerrou o tratamento da DIP, com melhora do quadro. E sem intercorrências devido à cirurgia.
Conduta: alta hospitalar, reavaliação a cada três meses, no primeiro ano pós-tratamento.
Encaminhamento para USF, para acompanhamento e orientações gineco-
obstétricas.
