O que é o prontuário médico?
O
Conselho Federal de Medicina intitula o prontuário médico
como um documento elaborado pelo profissional, sendo este uma
ferramenta fundamental para o desenvolvimento de um bom trabalho. Fato
interessante é que apesar do nome, este documento é de propriedade do
paciente, que tem absoluto direito de acesso e pode solicitar
cópia. O resguardo desse documento cabe ao estabelecimento de saúde.
Resumo histórico
O primeiro documento médico que se tem datado situa-se no período entre 3.000 e 2.500 a.C., feito pelo médico egípcio Inhotep, que registrou 48 casos cirúrgicos em um papiro, este está exposto na Academia de Medicina de Nova Iorque. Hipócrates, considerado o pai da Medicina, realizou anotações sobre doenças e doentes por volta de 460 a.C. No decorrer dos séculos, outros registros foram sendo descobertos, como por exemplo anotações relativas aos pacientes do Hospital São Bartolomeu em Londres no ano 1137.
São Camilo de Lellis buscou aperfeiçoar a assistência aos doentes hospitalizados organizando prescrições médicas, por volta de 1580. Em 1897, o Hospital Geral de Massachussets foi o primeiro a criar um serviço responsável pelos arquivos médicos e também a realizar estatísticas. Em 1913, o Colégio Americano de Cirurgiões já possuía como exigência o relato e o arquivamento de todos os casos.
No
Brasil, o prontuário foi introduzido pela Profª Drª Lourdes de
Freitas Carvalho, no Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo em 1944. O sistema foi adotado pelo Instituto
Nacional de Previdência Social (INPS) e foi consolidado em âmbito nacional,
sendo hoje obrigatório segundo o Código de Ética Médica.
Quem pode ter acesso ao prontuário médico?
Até 1988, data de publicação do I Código de Ética Médica, o acesso ao
prontuário era de exclusividade do médico. Com o passar dos anos e com a
ampliação da multidisciplinaridade entre as equipes os dados se tornaram
acessíveis a enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas ou de qualquer outro
profissional da área da saúde que precisem dos dados.
O que fala o Código de Ética Médica sobre os prontuários?
No capítulo do Código em que se trata sobre relação do médico com seus pacientes e familiares, define no artigo 70 que é vedado ao profissional negar acesso ao prontuário médico, ficha clínica ou similar, bem como deixar de dar explicações necessárias à sua compreensão, salvo quando ocasionar riscos para o paciente ou para terceiros.
Já o artigo 71, explica o que é vedado ao médico: deixar de fornecer laudo médico ao paciente. O artigo 11 determina que o médico deve manter sigilo quanto às informações confidenciais. Em 2002, o CFM publicou a resolução que estabelece o prazo mínimo de 20 anos a partir do último registro para a preservação dos prontuários médicos em suporte de papel.
Quando aprendemos a fazer uma
anamnese?
Apesar das divergências nominais entre as muitas faculdades, a matéria de Semiologia é a responsável por apresentar o prontuário ao aluno de Medicina. No princípio, há uma exigência muito grande na quantidade de informações necessárias que o aluno deve preencher.
Essa exigência tem como objetivo desenvolver no aluno a capacidade de criar raciocínios clínicos diversos e praticar de fato o preenchimento desse documento. No entanto, segundo o CFM, através da Resolução nº 1.638/2002, são essas as informações que devem constar no prontuário: anexar imagem aqui.
Um artigo
muito interessante da Associação de Cirurgiões Oral e Maxilofacial da Índia descreve em
tópicos os
fatos e os papéis que um prontuário assume para um cirurgião, mas, que no limite, acaba
servindo para qualquer especialidade médica.
Veja só, eles descrevem como sendo um bom prontuário aquele que serve aos interesses de ambas as partes, ou seja, do médico e do paciente. É um documento de enorme importância e o seu preenchimento dever ser feito da melhor maneira possível, para continuação dos cuidados para com os pacientes e também para contribuir com a ciência.
Pensando além, a chave para a dispensabilidade da maioria das alegações por negligências médicas se encontra na qualidade desses registros. É a única maneira de um profissional provar sua conduta e justificar suas prescrições. Nesse aspecto, é importante lembrar quão fundamental é uma gestão de qualidade que armazene e organize esses documentos com precisão e método.
Seguem os
tópicos:
- Deve-se encarar o prontuário como uma narrativa, ou seja, isso significa que ela deve ter início, meio e fim. Espera-se que a história seja bem conectada em tempo, espaço e que as queixas do paciente estejam bem correlacionadas. Para tanto existe a necessidade de se ter uma escrita, algo que é pessoal e inerente de cada um e depende de habilidades próprias, mas que claramente podem ser desenvolvidas.
- Ao escrever as notas, na medida do possível, elas não devem ser sobrescritas, evite a rasura. Existem alternativas caso seja necessário alterar algo, mas como o próprio artigo nos sugere, deve-se buscar a integridade e após terminado o pensamento, reescrever.
- Fique sempre atento às ambiguidades. Se necessário, deixe uma assinatura para comprovar sua alteração. Esse artigo vai além e sugere que sejam colocadas até mesmo data e hora da alteração, algo incomum na prática, mas que é fruto de um hábito.
- Notas podem ser adicionadas ao fim – uma prática muito comum é escrever algo como “em tempo, …”. Toda a folha deve ser preenchida para não dar espaço para adulterações. No caso do prontuário digital, a recomendação é de que ao invés de deletar o prontuário, ele seja editado e as partes editadas recebam marcações.
- A verdade é que um bom prontuário é feito após muitos outros serem realizados. No caso da prática médica, o raciocínio clínico é construído e fortalecido após muitos raciocínios. Obviamente, o conhecimento técnico é imprescindível e isso é algo que não cabe discussão. Entretanto, o amadurecimento do aluno é diário e constante – tão constante que permanece ad eternum. O contato com o paciente nos provê isso e isso é a beleza da Medicina – dependemos diariamente das pessoas e do entendimento de suas narrativas para construir ali um documento fiel que poderá ajudar a pessoa em si e também a ciência.
“Aprender
continua sendo algo constante em minha vida. Manter-se aberto ao aprendizado é
uma verdadeira declaração de amor à vida. Tudo o que sabemos é pouco e a
curiosidade é que nos faz jovem.” Ivo Pitanguy
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Sobre a autora
Marcela
Silveira Castro, estudante do 5º ano de Medicina
Instagram:
@marcelascastro_
