A diálise é um processo terapêutico que se tornou indispensável na prática nefrológica moderna, aumentando a expectativa de vida dos pacientes desde sua introdução na década de 1960. Assim, desempenha um papel crucial na gestão de pacientes com insuficiência renal aguda ou crônica.
A principal função dos rins é filtrar o sangue, removendo resíduos metabólicos, eletrólitos em excesso e água, mantendo a homeostase do corpo.
Contudo, quando os rins falham, esses produtos se acumulam no sangue, resultando em condições potencialmente fatais como a uremia. Assim, a diálise substitui essa função renal, utilizando métodos artificiais para realizar a depuração do sangue.
Existem dois principais tipos de diálise: hemodiálise e diálise peritoneal. Ambos os métodos têm o mesmo objetivo, mas diferem significativamente em termos de técnica, indicações, vantagens e desvantagens.
Portanto, a escolha do método mais adequado para cada paciente depende de vários fatores, incluindo o estado clínico do paciente, suas preferências pessoais e suas condições de vida.
Indicações para fazer diálise
As indicações para iniciar o tratamento podem ser amplamente divididas em insuficiência renal crônica (IRC) e insuficiência renal aguda (IRA). Contudo, em ambos os casos, o objetivo é prevenir complicações graves associadas ao acúmulo de toxinas e desequilíbrios eletrolíticos.
Doença Renal Crônica (DRC)
A Insuficiência renal crônica é uma condição progressiva na qual a função renal deteriora gradualmente. Pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados a um nefrologista quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) for inferior a 30 mL/min/1,73 m², para que possam discutir e planejar a terapia de substituição renal, se necessário.
Assim, inicia-se a diálise geralmente quando a taxa de filtração glomerular (TFG) cai abaixo de 15 mL/min/1,73 m² e o paciente apresenta sintomas de uremia, como náuseas, vômitos, fadiga, prurido e distúrbios do sono.
Contudo, outras indicações de diálise incluem hipertensão arterial não controlada, sobrecarga de volume que não responde a diuréticos, e distúrbios eletrolíticos graves, como hipercalemia ou acidose metabólica.
Assim, o início de diálise em pacientes com insuficiência renal crônica deve considerar não só as taxas quantitativas, mas todo o quadro clínico associado.
Insuficiência Renal Aguda (IRA):
A insuficiência renal aguda é uma condição súbita que resulta em uma rápida perda da função renal. Assim, as indicações para diálise em pacientes com IRA são semelhantes às de pacientes com insuficiência renal crônica, e incluem
- Sintomas urêmicos
- Hipercalemia grave
- Acidose metabólica não responsiva
- Sobrecarga de volume com risco de edema pulmonar
- Intoxicação por substâncias que podem ser removidas pela diálise, como certos medicamentos e toxinas.
Além disso, a essa opção de terapia de substituição renal também pode ser indicada em situações específicas, como na síndrome hepatorrenal. Bem como, na prevenção de complicações em pacientes com falência de múltiplos órgãos e em alguns casos de doenças autoimunes graves.
Tipos de diálise e a escolha da técnica
Existem dois tipos principais de diálise: hemodiálise e diálise peritoneal. Contudo, a escolha da técnica depende de fatores clínicos, preferências do paciente e considerações logísticas.
Hemodiálise
Neste procedimento, retira-se o sangue do corpo do paciente através de um acesso vascular, como fístulas arteriovenosas primárias (AV), enxertos AV e cateteres de hemodiálise tunelizados, e passamos o sangue por um dialisador.
Assim, tipicamente as fístulas arteriovenosas é a forma preferida de acesso vascular, devido a maiores taxas de permeabilidade a longo prazo e menor taxa de complicações.
Normalmente, coloca-se o acesso no membro superior não dominante, devido ao risco de infecção e outras consequências. Assim, realizamos as punções venosas no braço não escolhido, quando necessário.
Assim, o dialisador atua como um rim artificial, filtrando resíduos, excesso de fluidos e eletrólitos do sangue. Logo, após a filtração, o sangue limpo é devolvido ao corpo do paciente.
Indicações e vantagens da hemodiálise:
- Indicado para pacientes que preferem um ambiente controlado de tratamento.
- Adequado para pacientes com acesso fácil a centros de diálise.
- Proporciona remoção eficiente de toxinas e controle de fluidos.
- Monitoramento contínuo por profissionais de saúde durante o tratamento.
Desvantagens da hemodiálise:
- Requer acesso vascular, que pode ter complicações como infecções e trombose.
- Pode causar hipotensão, cãibras musculares e fadiga pós-diálise.
- Necessita deslocamento frequente ao centro de diálise, geralmente três vezes por semana, com sessões de 3-5 horas.
Diálise Peritoneal
A diálise peritoneal utiliza a membrana peritoneal como filtro. Após a inserção do cateter na cavidade abdominal e pode utilizá-lo imediatamente. Contudo, recomenda-se esperar de 10 a 14 dias para iniciar a diálise, permitindo que uma solução de diálise, chamada de dialisato, seja infundida e drenada.
Assim, existem duas modalidades principais de diálise peritoneal: A diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD) e a diálise peritoneal automatizada (APD).
Na A diálise peritoneal ambulatorial contínua (CAPD), o paciente realiza manualmente as trocas de dialisato várias vezes ao dia. Contudo, diálise peritoneal automatizada (APD), uma máquina realiza as trocas durante a noite, enquanto o paciente dorme.
Indicações e vantagens da diálise peritoneal:
- Ideal para pacientes que desejam realizar o tratamento em casa.
- Oferece maior flexibilidade e autonomia.
- Menor impacto no estilo de vida do paciente.
- Pode ser uma melhor opção para pacientes pediátricos e idosos.
Desvantagens da diálise peritoneal:
- Risco de peritonite, infecção grave da membrana peritoneal.
- Requer treinamento rigoroso e adesão estrita ao regime de tratamento.
- Pode não ser eficaz em pacientes com aderências abdominais ou outras condições que afetam a cavidade peritoneal.
- Depende de estrutura adequada na residência
Riscos do procedimento
Embora a diálise seja uma intervenção salvadora, ela não está isenta de riscos e complicações. Assim, a hemodiálise pode causar:
- Hipotensão: Queda da pressão arterial durante a sessão, podendo causar tontura, náusea e, em casos graves, choque.
- Cãibras Musculares: Devido à rápida remoção de fluidos.
- Infecções: Especialmente em pacientes com cateteres venosos centrais.
- Reações Alérgicas: Ao dialisador ou outros componentes do sistema de diálise.
- Doença Cardiovascular: Pacientes em diálise têm um risco aumentado de doenças cardiovasculares.
Já a diálise peritoneal pode levar a:
- Peritonite: Infecção da membrana peritoneal, uma complicação séria que requer tratamento imediato.
- Infecções do cateter: Que podem se espalhar para a cavidade peritoneal.
- Hérnias abdominais: Devido ao aumento da pressão intra-abdominal.
- Ineficácia da diálise: Em alguns casos, a diálise peritoneal pode não fornecer a depuração necessária, exigindo a transição para a hemodiálise.
Como acompanhar o paciente em diálise?
O acompanhamento de pacientes em diálise é multidisciplinar, e deve envolver o monitoramento contínuo e ajustes terapêuticos para otimizar o tratamento e prevenir complicações. Assim, a equipe de atendimento ao paciente deve incluir médicos, equipe de enfermagem, nutricionistas, psicólogos e fisioterapeutas.
Monitoramento Clínico:
- Parâmetros laboratoriais: O paciente em diálise deve passar por avaliação regular de níveis de ureia, creatinina, eletrólitos (particularmente potássio e cálcio), hemoglobina, e marcadores de saúde óssea (fósforo, PTH).
- Avaliação nutricional: Manter um balanço nutricional adequado é essencial, pois o tratamento pode causar perda de proteínas e outros nutrientes, favorecendo a perda de peso e dificultando o tratamento.
- Controle de peso e volume: Monitorar o peso seco do paciente e ajustar a remoção de fluidos conforme necessário.
Avaliação do acesso vascular (para hemodiálise):
- Inspeção regular: A atenção ao acesso precisa ser diária, devendo verificar sinais de infecção, trombose ou mau funcionamento.
- Manutenção: Garantir que o acesso vascular esteja funcionando adequadamente para evitar complicações e/ou falha do tratamento.
Educação e suporte ao paciente:
- Educação contínua: Informar o paciente sobre a importância da adesão ao tratamento, dieta e restrições de fluidos.
- Suporte psicológico: O processo de diálise pode ser emocionalmente desgastante para o paciente que já está enfrentando uma doença complexo. Assim, o suporte psicológico tende a ajudar os pacientes a lidar com o estresse e a ansiedade. Bem como favorecer a participação da rede de apoio do paciente.
Cuidados no paciente idoso em diálise
Pacientes idosos representam um grupo vulnerável com necessidades especiais. O manejo desses pacientes deve ser adaptado para lidar com as comorbidades e fragilidade associadas ao envelhecimento.
Considerações para a Escolha da Modalidade de Diálise:
- Diálise Peritoneal: É preferida devido à menor necessidade de deslocamento e maior conforto em casa. No entanto, é crucial avaliar a capacidade do paciente de realizar o procedimento corretamente.
- Hemodiálise Domiciliar: Uma opção para idosos com suporte adequado em casa.
Monitoramento e Ajustes:
- Avaliação Funcional: Monitorar a capacidade funcional e ajustar o tratamento conforme necessário.
- Prevenção de Quedas: Implementar medidas para prevenir quedas, que são comuns em pacientes idosos com insuficiência renal.
Gerenciamento de Comorbidades:
- Doenças Cardiovasculares: Monitorar e tratar ativamente para prevenir complicações graves.
- Diabetes Mellitus: Manter um controle rigoroso da glicemia.
Suporte Nutricional:
- Dieta Personalizada: Adaptar a dieta para atender às necessidades nutricionais específicas dos idosos, prevenindo desnutrição e caquexia.
Aspectos Psicossociais:
- Suporte Familiar e Social: Envolver a família e cuidadores no planejamento do tratamento e fornecer suporte adicional conforme necessário.
Aproveite também:
Sugestão de leitura complementar
- Fisiologia Renal: anatomia, funções e mais
- Insuficiência renal aguda e crônica: sintomas, diagnóstico e tratamento
- Manejo da lesão renal aguda (LRA) e complicações na UTI
Referências bibliográficas
- National Kidney Foundation. KDOQI Clinical Practice Guidelines for Hemodialysis Adequacy: 2015 Update. American Journal of Kidney Diseases, 2015
- UpToDate. Overview of Hemodialysis in End-Stage Renal Disease.
- Thomas, R., & Kanso, A. (2011). Dialysis in the Elderly Population: A Paradigm Shift. Clinical Journal of the American Society of Nephrology, 6(7), 1672-1680.
- Johnson, D. W., & Wong, M. G. (2014). Peritoneal Dialysis: Advanced Planning and Considerations for Elderly Patients. International Journal of Nephrology and Renovascular Disease, 7, 203-212.
