Índice
1. A relação entre as ISTS e as úlceras genitais
As úlceras genitais representam uma síndrome clínica, sendo muitas vezes causadas por infecções sexualmente transmissíveis (ISTs), e se manifestam como lesões ulcerativas erosivas, precedidas ou não por pústulas e/ou vesículas, acompanhadas ou não de dor, ardor, prurido, drenagem de material mucopurulento, sangramento e linfadenopatia regional.
2. Agentes etiológicos mais comuns em úlceras genitais
São lesões localizadas principalmente em região de vulva, vagina ou colo uterino. Os principais agentes etiológicos são:
- Treponema pallidum (sífilis);
- HSV-1 e HSV-2 (herpes perioral e genital, respectivamente);
- Haemophilus ducreyi (cancróide);
- Chlamydia trachomatis, sorotipos L1, L2 e L3 (LGV);
- Klebsiella granulomatis (donovanose).
3. Sífilis
3.1 Apresentação clínica da sífilis
A sífilis na sua apresentação clínica primária, é também conhecida como “cancro duro”, ela vai surgir depois que houver contato sexual com um indivíduo que está infectado. Logo como a primeira manifestação clínica temos uma lesão, a úlcera.
Essa úlcera tem como características: ela é única, vai surgir no local de entrada da bactéria, ou seja , locais como pênis, vulva, vagina; ela é indolor, tem uma base endurecida e possui um fundo limpo.
Uma semana depois do surgimento da úlcera irá se desenvolver uma linfadenopatia regional, unilateral, múltipla, indolor, sem supuração, e sem sinais inflamatórios.
3.2 Tratamento da sífilis
O tratamento tanto das formas primária, secundária e latente é o mesmo. Utiliza-se a Penicilina G Benzatina com a posologia de 2,4 milhões UI, intramuscular (1,2 milhões em cada nádega), em dose única.
Na sífilis terciária ou latente tardia/indeterminada a posologia é a mesma, no entanto o tratamento é realizado semanalmente, com duração total de 3 semanas.
É importante tratar o parceiro sexual , o tratamento é o mesmo que utilizamos na sífilis primária.
4. Herpes
As manifestações da infecção por herpes podem ser divididas nas formas de primoinfecção herpética e surtos recorrentes. A herpes possui grande relevância no que se trata de úlceras, devido essas lesões terem como principal etiologia esse vírus, principalmente causadas pelo sorotipo HSV-tipo 2.
4.1 Apresentação clínica da herpes genital
Primoinfecção herpética: Normalmente se apresenta de forma subclínica, e o(a) paciente torna-se uma portadora assintomática. Quando esses pacientes se tornam sintomáticos, haverá lesões eritematopapulosas com medidas que variam de 1 a 3 mm , localizadas nos pequenos lábios, clitóris, grandes lábios ou fúrcula vaginal .
Essas lesões eritematopapulosas progridem para vesículas agrupadas com conteúdo citrino, essas vão se romper e vão causar úlceras muito dolorosas, diferentes da úlcera que tem como etiologia a sífilis.
A adenopatia no caso da herpes se apresenta bilateralmente. Quando a herpes causa uma cervicite , a paciente terá como manifestação um corrimento genital aquoso. A paciente ainda pode apresentar sintomas gerais como febre. Após o período de 3 semanas o vírus da herpes entra em estado de latência, nos gânglios medulares ou nervos cranianos.
As características das lesões herpéticas são que elas são vesículas agrupadas , localizadas sobre uma base eritematosa, que irão progredir para pequenas úlceras arredondadas, dolorosas, e com bordas lisas. Essa lesão herpética tem regressão espontânea em cerca de uma semana.
O quadro clínico das recorrências é menos intenso do que o que ocorre na primoinfecção e normalmente ele é precedido por pródromos, como por exemplo prurido leve ou sensação de queimação, “fisgadas” nos MMI, quadris e na região anogenital. A recorrência normalmente vai surgir na mesma localização da primeira lesão. Essas lesões podem ser cutâneas e/ ou mucosas. Os surtos com o tempo se tornam menos intensos e frequentes.
4.2 Tratamento da herpes
O tratamento é realizado através da prevenção da transmissão, atenuando os sintomas, e reduzindo as chances de complicações, além disso é realizado a cura do episódio e a supressão possível dos próximos episódios. Se a sintomatologia for branda, pode-se lançar mão apenas de analgésicos, e fazer a limpeza das lesões.
Utilizamos analgésicos ou AINES, além do permanganato de potássio, para evitar infecções bacterianas que podem ocorrer de forma secundária as lesões genitais. Na primoinfecção, o tratamento é:
- Aciclovir 400mg, via oral, de 8 em 8 horas, por o período de 5 a 10 dias;
Nos casos de reincidiva:
- Aciclovir 800 mg, via oral, de 8 em 8 horas, por 2 dias;
5. Cancróide
5.1 Apresentação clínica do cancro mole
O cancróide tem como agente etiológico o Haemophilus ducreyi. E também é conhecido como cancro mole, cancro venéreo ou cancro de Ducrey.
As lesões aqui são dolorosas, múltiplas e causadas pela autoinoculação. A borda é irregular, tem contornos eritemato-edematosos e um fundo heterogêneo, que é recoberto por um exsudato necrótico, de cor amarelada, e possui um odor fétido, que se for retirado, mostra um tecido de granulação , que sangra de forma fácil.
5.2 Tratamento do cancro mole
No tratamento temos como a primeira opção a Azitromicina , na posologia de 1g, usada como dose única ou pode-se utilizar como segunda opção ceftriaxone , na posologia de 250-500mg, intramuscular, em dose única. O tratamento sistêmico precisa ser feito concomitante às medidas de higiene no local da lesão.
6. Linfogranuloma venéreo (LGV)
O LGV tem como agente etiológico a Chlamydia trachomatis, e possui os sorotipos L1, L2 e L3. Nessa infecção a manifestação clínica mais comum é a linfadenopatia inguinal e/ou femoral, isso porque esses sorotipos possuem uma alta capacidade de invadir os tecidos linfáticos.
6.1 Apresentação clínica do LGV
A evolução da doença vai se dar em três fases: (1) inoculação, (2) disseminação linfática regional e (3) sequelas.
- Fase de inoculação: Vai se iniciar com uma pápula, pústula ou então como exulceração não dolorosa, que vai acabar desaparecendo sem deixar nenhuma sequela. Essas lesões iniciais podem passar despercebidas pelo paciente e quase nunca é vista por um profissional de saúde. No homem, vai se localizar no sulco coronal, frênulo e prepúcio e na mulher, na parede vaginal posterior, colo uterino etc.
- Fase de disseminação linfática regional: A linfadenopatia inguinal vai se desenvolver no período de uma a seis semanas após a lesão inicial, e vai ser normalmente unilateral , isso nos homens. Na mulher, a localização depende de onde está a lesão de inoculação.
- Fase de sequelas: Aqui vai acontecer um acometimento ganglionar que vai progredir para supuração.Lesçoes como essa , localizadas na região anal Apodem desenvolver proctite e proctocolite hemorrágica. E caso haja algum contato orogenital pode desenvolver glossite ulcerativa difusa, acompanhada de uma linfadenopatia regional.
A obstrução linfática crônica leva à elefantíase genital, que na mulher é denominada estiomene. Além disso, podem ocorrer fístulas retais, vaginais e vesicais, além de estenose retal. Recomenda-se a pesquisa de C. trachomatis em praticantes de sexo anal que apresentem úlceras anorretais.
O diagnóstico de LGV deve ser considerado em todos os casos de adenite inguinal, elefantíase genital e estenose uretral ou retal.
6.2 Tratamento da LGV
A primeira opção de tratamento da LGV é a doxiciclina 100 mg, utilizada de via oral, de 12 em 12 horas, por um período de 21 dias. A segunda opção é a azitromicina 1g, via oral,1 vez por semana, com duração do tratamento de 3 semanas ,e esse é o tratamento utilizado nas gestantes.
7. Donovanose
7.1 Apresentação clínica da donovanose
A donovanose é uma IST crônica , que evolui de forma progressiva, que tem como agente etiológico a bactéria Klebsiella granulomatis. Ela vai infectar a pele e mucosas, preferencialmente das regiões genitais, perianais e inguinais.
O quadro clínico dessa infecção vai se iniciar com uma ulceração que tem uma borda plana ou hipertrófica, e possui um fundo granuloso, de aspecto vermelho vivo e que sangra facilmente. Essa lesão vai evoluir de forma lenta e progressiva, e pode acabar se tornando vegetante. Elas costumam ser múltiplas e ficam preferencialmente em regiões de dobras e perianal.
7.2 Tratamento
O tratamento dura 3 semanas ou pode se estender até a regressão das lesões, ou seja pode ultrapassar essa duração de 3 semanas, até o desaparecimento completo da lesão. Podem ocorrer remissões entre 6 a 18 meses pós-terapia.
A primeira opção do tratamento é a doxiciclina 100mg, via oral, de 12 em 12 horas, por 3 semanas.
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Referência:
- https://prceu.usp.br/wp-content/uploads/2020/10/2020-Ministerio-da-Saude-Protocolo-IST.pdf