Diagnóstico de apendicite aguda: o papel dos sinais de Rovsing, Blumberg e Lapinsky | Colunistas

A apendicite
aguda é o quadro mais comum de abdome agudo inflamatório, esse que pode ser definido
como quadro de dor abdominal de início súbito com menos de 8 horas de evolução
derivado de um quadro inflamatório e/ou infeccioso da cavidade abdominal ou em
órgãos e estruturas adjacentes. A apendicite aguda pode ser de diagnóstico
difícil nos extremos da vida ou quando o apêndice tiver topografia atípica,
particularmente pélvica ou retrocecal.

Antes de
avaliar os sinais no exame físico, é importante a execução de uma anamnese
completa no paciente na emergência hospitalar. O primeiro sintoma é a queixa de
dor. Sendo suas principais marcas a progressão para a piora, irradiação
específica e exacerbação ao movimento. Esse sintoma, geralmente, inicia-se na
região de epigástrio e irradia para a região periumbilical até chegar na fossa
ilíaca direita. No entanto, é importante avaliar outros sinais e sintomas
comuns, como náuseas e vômitos, febre, inadequação do funcionamento intestinal
e, em menor pronúncia, sintomas urinários.

Partindo
para o exame físico, temos a avaliação de quatro eixos:

Inspeção:
observa-se pouca movimentação e atitude antálgica (flexão do membro inferior
direito na tentativa de aliviar a dor), além de manobras, como tossir ou pulsar,
que podem desencadear piora da dor;

Palpação:
de superficial para profundo,
pretende-se identificar dor em fossa ilíaca direita ou difusa com resistência
voluntária ou espontânea ao toque. Além disso, pode haver presença de
massas.  Nesse eixo, pode-se observar os
sinais clássicos da apendicite aguda:

• Sinal de
  Blumberg: dor à descompressão brusca em fossa
  ilíaca direita;
• Sinal de Rovsing: dor à palpação profunda em fossa ilíaca
  direita e flanco direito;
• Sinal de
  Lapinsky: dor à palpação profunda no ponto de
  McBurney (localizado no encontro do terço médio com o terço distal da linha traçada
  da cicatriz umbilical até a espinha ilíaca anterossuperior direita) com membro
  inferior direito hiperestendido e elevado.

Percussão:
realizada em um ponto distante do de McBurney,
em direção à FID, onde poderá haver manifestação da dor derivada de peritonite;

Ausculta: pode-se
haver diminuição dos ruídos hidroaéreos, mais evidente quanto mais avançada a
fase em que se encontra a apendicite aguda.

O exame
clínico, na maioria dos casos, é conclusivo para a apendicite aguda e exames
complementares não são necessários. No entanto, caso haja desconfiança, exame
físico inconclusivo ou a necessidade de descartar diagnósticos diferenciais,
pode-se necessitar a realização de exames de imagem e/ou laboratoriais.

Entretanto,
com simples testes laboratoriais e um exame físico bem executado, pode-se
utilizar o sistema de pontuação de Alvarado Modificado para apendicite aguda.
Assim, fecha-se o diagnóstico e o encaminhamento do paciente.

Importante
lembrar que outras doenças podem levar à inflamação e ao abscesso na fossa
ilíaca direita e mimetizar achados de apendicite aguda, por exemplo,
diverticulite e doença de Crohn. Basicamente, todos os processos inflamatórios
podem manifestar-se com dor e produzir reação inflamatória.

Outro fato
de se chamar a atenção é não confundir
os sinais de palpação do exame físico da semiologia do abdome, visto que
isso pode atrapalhar o diagnóstico da condição na qual o paciente se apresenta.
Por isso, seguem alguns outros sinais comuns de abdome agudo que não são
específicos de apendicite aguda:

Sinal de Murphy: interrupção de inspiração em reposta à palpação
profunda de hipocôndrio direito (mais comum na colecistite aguda);

Sinal de Cullen: equimose na região periumbilical (comum em
casos crônicos de pancreatite aguda);

Sinal de Grey-Turner: equimose em ambos os flancos (comum em casos
crônicos de pancreatite aguda);

Sinal de Irritação Peritoneal: dor abdominal em FIE ou em região suprapúbica,
à palpação ou não, que pode irradiar para o dorso (mais comum em casos de
diverticulite dos colos, no entanto, pode estar presente em qualquer condição
de abdome agudo inflamatório, dependendo da evolução da condição).

Nas
mulheres, alguns problemas infamatórios ou infecciosos nas tubas e ovários
podem simular apendicite aguda, como o quadro chamado de doença inflamatória pélvica
(DIP). Por sua vez, nos pacientes obesos, o exame físico costuma ser mais
difícil e trazer menos informações, devido ao volume de tecido adiposo que pode
mascarar as repostas dolorosas ao exame físico como um todo. Nesses casos,
deve-se pedir exames complementares, que servirão para ajudar a fechar o
diagnóstico e diferenciar as causas de dor abdominal, entre elas, as doenças
inflamatórias dos ovários e tubas, infecção urinária, cálculo ureteral,
gravidez e outras.

Portanto, os sinais de apendicite aguda são muito importantes para o diagnóstico da condição; todavia, existem alguns detalhes e peculiaridades que podem complicar e/ou atrapalhar o diagnóstico correto da condição. Sendo assim, cabe ao profissional médico usufruir dos métodos diagnósticos que achar necessário e conveniente, pensando sempre na disponibilidade e no choosing wisely, para o melhor tratamento do paciente.

Autor: João
Victor Lopes Lima

Instagram: @morethanstudiess

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