O Diabetes Mellitus (DM) é doença endócrina caracterizada por defeitos na secreção da insulina, na sua ação ou na combinação de ambos. O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1), uma das formas de manifestação do DM, é caracterizado pela destruição de células β pancreáticas, comprometendo a produção e secreção de insulina. Quanto ao tratamento, a literatura aponta que a associação entre insulinoterapia, planejamento alimentar e atividade física frequente melhora o perfil metabólico e a sensibilidade à insulina do paciente com DM1. Logo, o exercício físico (EF) é considerado um tratamento não farmacológico para o diabético, viabilizando melhor controle glicêmico, lipídico e prevenção de complicações micro e macrovasculares através de diferentes mecanismos.
Nesse sentido, o artigo a seguir, após breve introdução sobre o DM1 e fisiologia da insulina, irá tratar sobre a relação entre o exercício físico e a saúde do diabético tipo 1, assim como os desafios da sua implantação na rotina dos pacientes e a prescrição recomendada de EF.
Diabetes Mellitus tipo 1 e fisiologia da insulina
O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença caracterizada pela destruição de células β pancreáticas, comprometendo a produção e secreção de insulina endógena.
A insulina, por sua vez, é um hormônio endócrino responsável pela modulação da homeostase da glicose, diminuindo sua produção hepática e aumentando sua captação periférica, principalmente nos tecidos muscular e adiposo. Esses tecidos desempenham papéis distintos na homeostase metabólica, de modo que suas diferentes vias de transdução de sinal do hormônio promovem grande diversidade de respostas fisiológicas.
A insulina exerce seus efeitos fisiológicos ao se ligar ao receptor de insulina (IRS) na membrana plasmática das células-alvo. Depois que a insulina se liga ao IRS, a atividade da tirosina quinase é ativada e várias proteínas-chave dentro da célula são fosforiladas.
Exercício físico e saúde do diabético tipo 1
A homeostase da glicose é dada por uma série de hormônios que atuam durante o exercício físico a fim de modular o equilíbrio entre a produção e a utilização de glicose, mantendo, assim, a euglicemia. Todavia, o desequilíbrio metabólico causado pelo DM1 traz consigo desafios para a implementação do EF na rotina dos diabéticos, envolvendo questões como: ajuste da administração de insulina; riscos de hipo ou hiperglicemia durante e após exercício; dentre outras.
Quando os devidos cuidados são abordados de maneira adequada, o EF mostra-se fonte de inúmeros benefícios para a saúde do diabético tipo 1. Para melhor compreensão dos efeitos benéficos à saúde do diabético tipo 1 trazidos pela prática frequente de EF, optou-se por dividir essa sessão em subtópicos. São eles: Efeitos no controle glicêmico e dosagem de insulina, Efeitos no perfil lipídico, Efeitos na disfunção endotelial e Efeitos cardiovasculares.
Efeitos no controle glicêmico e dosagem de insulina
O exercício físico mostrou importante relação na melhoria da sensibilidade à insulina em pacientes com DM1, o que implica em menores níveis de insulina requerida para manter valores ideais de HbA1c. Em um estudo de Cuenca-García et al com 97 participantes, dentre os quais 60 diabéticos tipo 1, demonstrou forte relação entre a atividade física de intensidade moderada a vigorosa e uma diminuição benéfica no nível de HbA1c.
A melhora no controle glicêmico relacionada ao exercício físico para diabéticos tipo 1, no entanto, não é um achado universal, variando conforme múltiplos fatores, como as características da atividade, do regime de insulina e da dieta. Todavia, estudos demonstram que quanto mais frequente e de longa duração, o EF está associado com diminuição dos níveis de hemoglobina glicada A1c (HbA1c), o que reduz o risco de complicações micro e macrovasculares da doença.
Efeitos no perfil lipídico
Pacientes com DM1 que não aderem devidamente ao tratamento e controle glicêmico adequado são mais propensos a uma piora do perfil lipídico e, assim, maiores chances de complicações da doença. Khawali et al. desenvolveram um estudo a fim de analisar o perfil lipídico de jovens com DM1 após programa de exercícios a curto prazo. O resultado é concordante com os estudos supracitados, com razões colesterol total/HDL e LDL/HDL sofrendo reduções significativas ao final do estudo. Todavia, esse resultado foi independente do controle glicêmico, uma vez que a média de glicemia permaneceu estável durante o período de estudo.
Efeitos na disfunção endotelial
A hiperglicemia decorrente do DM1 está associada a um aumento do estresse oxidativo, que pode levar à disfunção endotelial, lesão relacionada à gênese da aterosclerose. Durante o exercício físico, o aumento do fluxo sanguíneo leva à vasodilatação – importante contra fatores vasoconstritores da disfunção endotelial – além de mostrar ter reduzido níveis de trombomodulina, marcador de dano epitelial. Em concordância com esse resultado, outro estudo] demonstrou que o treinamento físico em crianças com DM1 auxiliou na inversão da disfunção endotelial e melhora do condicionamento físico.
Efeitos cardiovasculares
Um estudo de Bohn et al. apontou evidências que confirmam a ação da atividade física para diabéticos tipo 1 na redução do risco de doenças cardiovasculares e melhora do controle metabólico. Além disso, há boas evidências que sugerem que ser mais fisicamente ativo com DM1 está associado a níveis mais baixos de pressão arterial diastólica.
Tipos de exercício físico e alterações glicêmicas
O comportamento da glicemia e resposta fisiológica no decorrer da prática de exercícios físicos depende do tipo da atividade, sua intensidade e o grupo muscular envolvido, sendo a taxa de depleção de glicogênio diretamente proporcional à intensidade do exercício.
Exercício físico aeróbio
A atividade aeróbica aumenta o consumo de glicose pela musculatura esquelética, de forma a inibir a secreção de insulina para favorecer a produção hepática da glicose. Todavia, em indivíduos com DM1, a falta de insulina endógena impede a contra regulação hormonal fisiológica, aumentando riscos de hipoglicemia. Ademais, há aumento da sensibilidade à insulina durante o EF, o que exacerba sua ação caso administrada antes do início do exercício.
Exercício físico contínuo vigoroso
Em exercícios de alta intensidade, a maior preocupação é a respeito da hiperglicemia pós- exercício, visto a ausência dos mecanismos que regulam a glicemia a partir da secreção de insulina, porém preservação dos mecanismos independentes de insulina, como catecolaminas.
Exercício físico intermitente moderado a vigoroso
O exercício físico intermitente moderado a vigoroso atua diminuindo a eliminação de glicose por estímulos de respostas hormonais e metabólicas contrárias à diminuição da glicemia, com consequente mudança do metabolismo do combustível em direção ao consumo de substratos alternativos. Além disso, esse exercício reduz a ocorrência de hipoglicemia sem exacerbar a hiperglicemia.
Exercício físico de resistência
Estudos realizados comparando o exercício resistido ao exercício aeróbico constataram que o exercício de resistência desencadeou reduções mais prolongadas de glicose intersticial após o exercício do que o aeróbico. Em outra intervenção com exercícios resistidos em pacientes com DM1, foi analisada a concentração de Interleucina-6 (IL-6) e sua relação com a hiperglicemia. O estudo apontou aumento das concentrações de IL-6 com o aumento do volume e intensidade de exercícios com peso, correlacionando com a diminuição de hiperglicemia pós exercício em DM1.
Implementação do exercício físico para diabéticos tipo 1 – desafios e soluções
Indivíduos com DM1 possuem um desequilíbrio metabólico, de modo que, durante o exercício físico, a adaptação do organismo aos requisitos de substrato de energia é prejudicada, levando a flutuações tanto hipoglicêmicas quanto hiperglicêmicas.
Hipoglicemia
Em indivíduos saudáveis, ocorre uma queda da insulina durante EF, uma vez que, caso não reduzida, a alta sensibilidade à insulina decorrente do exercício levaria ao excesso de glicose para dentro das células musculares, com hipoglicemia. Todavia, pessoas com DM1 não apresentam redução dos níveis de insulina – hiper insulinização exógena, além da resposta atenuada do glucagon – já que o mecanismo contra regulatório está prejudicado, o que aumenta o risco de hipoglicemia induzida pelo exercício por maior captação periférica da glicose.
Hiperglicemia
Quando o esforço físico é muito intenso – acima do limiar anaeróbio – pode ocorrer a hiperglicemia sustentada pós exercício em pacientes com DM1 (durante um curto período de tempo). O corpo sofre uma grande ativação adrenérgica, a qual aumenta a produção endógena de glicose e limita sua eliminação periférica, excedendo as necessidades metabólicas do tecido periférico e aumentando a concentração de glicose sanguínea. Na ausência de insulina, as células musculares não utilizam glicose como combustível e, em vez disso, dependem de ácidos graxos e cetonas, levando à cetoacidose e, assim, sem absorção periférica da glicose, a hiperglicemia é sustentada.
Insulina, dieta e suplementação
Indivíduos com DM1, antes de serem expostos a atividades físicas regulares, devem passar por avaliação física e laboratorial que verifiquem seu controle metabólico e presença ou não de complicações da doença. Deve-se definir o tipo e intensidade do exercício, além de verificar e gerenciar a glicemia, estando atento à reposição de carboidratos e ajustes necessários às doses de insulina. Nesse sentido, a boa gestão do metabolismo da doença deve pensar no controle glicêmico antes, durante e após o exercício.
A forma de reposição dos carboidratos varia conforme a duração e intensidade do EF e a glicemia sanguínea pré exercício:
- Atividades de intensidade leve, com duração de 30 minutos a uma hora, a reposição é feita conforme glicemia pré e pós exercício;
- Atividades de intensidade moderada a alta de longa duração, a reposição é feita antes, durante e após o EF.
Já a redução nas doses de insulina é feita de forma individualizada, de acordo com a intensidade, duração e horário do EF, assim como o tipo de insulina – a Sociedade Brasileira de Diabetes aconselha a redução da dose de insulina baseada nos dados do estudo de Rabasa-Lhoret et al:
- Redução de 50% da dose de insulina de ação ultrarrápida (lispro) pré-prandial para exercícios aeróbios de intensidade leve (uma hora de duração);
- Redução de 50 a 75% para exercícios de intensidade moderada (30 minutos a uma hora de duração);
- Redução de 75% para exercícios de intensidade alta (30 minutos de duração)
Prescrição de atividade física
Segundo o American College of Sports Medicine (ACSM), a recomendação de EF para diabéticos deve envolver: exercícios aeróbios, exercícios resistidos e exercícios de flexibilidade. Exercícios aeróbios devem ser feitos a uma intensidade moderada a vigorosa (40–85% do VO2 máximo ou a 55–90% da frequência cardíaca máxima), de três a cinco vezes por semana e por 20 a 60 minutos. Exercícios de alongamento e de baixa intensidade devem ser realizados de 5 a 10 minutos todos os dias no aquecimento ou pós exercício. Os exercícios de flexibilidade devem estar presentes de 2 a 3 vezes na semana, minimizando o prejuízo na flexibilidade decorrente da glicação de várias estruturas articulares. Além disso, o treinamento resistido deve ser realizado ao menos duas vezes por semana a fim de fortalecimento muscular.
Conclusão
O exercício físico tem papel fundamental no tratamento do DM1, de modo que a melhora no perfil lipídico, redução de riscos das complicações da doença, como aterosclerose e nefropatia, além do bem estar psicológico, atuam em sinergia para melhora da saúde do paciente. Todavia, devido ao desequilíbrio metabólico decorrente da doença, com a falta da contra regulação e liberação natural da insulina, alguns cuidados especiais devem ser tomados, como adaptação das doses de insulina e consumo de carboidratos antes, durante e/ou depois do EF. Nesse sentido, a associação dos cuidados necessários à prática constante do exercício físico garante ao diabético tipo 1 melhores condições de saúde e menores riscos de complicações micro e macrovasculares da doença no futuro.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
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