A diabetes
mellitus (DM) representa um conjunto de distúrbios metabólicos que culminam em
uma hiperglicemia persistente, sendo principalmente subdividida em DM1 ou tipo
1, que constitui 5 a 10% dos casos, e DM2 ou tipo 2, com 90 a 95%.
Considerando
a maior ocorrência da DM2, que pode se apresentar de forma assintomática ou
oligossintomática em 35 a 50% dos casos, o diagnóstico desta condição tem sido
cada vez mais tardio, com atraso estimado de 4 a 7 anos. Por conta disso,
cresce o número de pacientes diagnosticados já com complicações presentes, o
que compromete seu prognóstico e aumenta a mortalidade.
Neste artigo,
vamos revisar os principais métodos disponíveis para auxiliar o diagnóstico da
DM, bem como os critérios apresentados pela Diretriz da Sociedade Brasileira de
Diabetes.
Métodos diagnósticos
1) História clínica (é soberana)
A apresentação clínica do diabetes irá variar a partir do seu tipo e estágio da doença. Na DM1, destaca-se a tríade clássica: poliúria, polidipsia e polifagia, associadas a perda ponderal – enquanto o paciente portador de DM2 costuma estar assintomático ou apresentar sintomas inespecíficos, como tonturas, dificuldade visual, astenia e câimbra.
Os sinais físicos da resistência periférica à insulina, tais como a acantose nigricans e a obesidade abdominal, podem estar presentes, bem como vulvovaginites de repetição e disfunção erétil. À medida que a DM2 evolui para a insuficiência das células beta-pancreáticas, o quadro clínico se torna semelhante ao da DM1.
O médico precisa estar atento não apenas aos sinais sugestivos de diabetes mellitus, mas também a aqueles que indicam a possibilidades de outras doenças causadoras de uma hiperglicemia sustentada. Na tabela abaixo, estão elencadas algumas dessas possíveis etiologias.
Além disso, a
hiperglicemia crônica presente nos pacientes não diagnosticados pode
desencadear, a longo prazo, complicações microvasculares na retina, rins e
fibras nervosas, e macrovasculares, acometendo vasos periféricos, coronárias e
cerebrais. Na presença destas complicações, deve-se levantar a suspeita de DM.
2) Dosagem dos níveis de glicose
A avaliação
dos níveis de glicose é, por definição, fundamental para confirmação da DM; para
tal, existem três principais métodos usados no diagnóstico destes pacientes: a
glicemia em jejum, a hemoglobina glicada ou glicosilada e o teste oral de
tolerância à glicose.
A glicemia em
jejum é realizada pela dosagem direta da glicose presente no sangue após 8
horas sem ingestão calórica; sendo assim, reflete a glicemia basal do paciente
no momento da punção.
A hemoglobina glicada (HbA1c) representa a proporção de hemoglobinas ligadas à glicose no sangue, as quais normalmente constituem 4 a 6% da hemoglobina total. Por conta desta ligação ser irreversível, os valores de HbA1c indicam a média das glicemias durante os últimos 3 meses, que é o tempo de sobrevida das hemácias. É importante estar atento para condições que possam distorcer o valor da hemoglobina glicada, tais como as elencadas a seguir.
Para o teste
oral de tolerância a glicose, o paciente deve ingerir previamente 75g de
glicose dissolvida em água. Em seguida, duas amostras de sangue são coletadas
para mensuração da glicemia com diferença de 2 horas entre as coletas e, com
isso, é possível construir um gráfico representando a elevação e sustentação
dos níveis de glicose séricos após o estímulo da ingesta oral. A permanência de
níveis elevados sugere uma diminuição da tolerância à glicose, que, no caso do
diabetes, pode ser justificada pela ausência ou diminuição da secreção de
insulina ou pela resistência periférica.
3) Dosagem do peptídeo C
O pâncreas
libera o peptídeo C em concentrações equimolares à insulina, uma vez que ambos
são subprodutos da clivagem da pró-insulina. Sendo assim, a sua dosagem reflete
a capacidade do pâncreas em produzir e secretar esse hormônio.
A mensuração
do peptídeo C é determinada a partir da coleta de sangue antes e após injeção
intravenosa de glucagon. Estima-se que valores acima de 0,9ng/mℓ no basal e 1,8ng/mℓ
após glucagon indicam uma reserva insulínica compatível com DM2, enquanto
valores inferiores confirmam o diagnóstico de DM1.
4) Dosagem de autoanticorpos contra as células beta-pancreáticas
A DM1 é, na
maior parte dos casos, de etiologia autoimune. Sendo assim, a dosagem de
anticorpos permite diferenciá-la da DM2. O anti-GAD é o anticorpo mais
solicitado, tendo em vista que está presente em 80% dos pacientes, podendo
permanecer por até 10 anos do diagnóstico em 50% dos casos. Outros anticorpos
como ICA, IAA, IA2 e o anti-Znt8A são encontrados em 70-80% dos pacientes,
todavia tendem a desaparecer após 2 a 3 anos de doença.
Vale
ressaltar outra condição que também costuma apresentar esses autoanticorpos: a
Diabetes Autoimune Latente em Adultos, ou LADA. Trata-se de uma DM autoimune de
manifestação tardia, entre 30 e 50 anos, que, por conta disso, costuma ser
confundida com a DM2.
Além disso, a
ausência de autoanticorpos não é o suficiente para descartar a DM1 como
hipótese diagnóstica, tendo em vista a ocorrência de casos idiopáticos, ou
seja, cuja razão para destruição das células-beta é desconhecida e não envolve
resposta autoimune.
Critérios para diagnóstico
Agora que já
revisamos os principais métodos disponíveis, vamos entender como, na prática,
este diagnóstico pode ser feito.
Primeiramente,
precisamos colher a história clínica e realizar o exame físico deste paciente.
Isso, porque indivíduos com sintomas clássicos de hiperglicemia, como os
mencionados anteriormente, podem confirmar o diagnóstico apenas com uma dosagem
da glicemia ao acaso, sem necessidade de jejum, caso esta seja igual ou
superior a 200mg/dl.
Se este paciente for assintomático ou oligossintomático, será necessário dosar a glicose sérica. Para tal, consideram-se os valores de referência na tabela a seguir. O médico poderá solicitar o método mais conveniente para cada paciente, no entanto, o diagnóstico será confirmado somente com a repetição dos exames alterados, optando-se preferencialmente pelo mesmo exame na segunda dosagem.
É importante
destacar que nem todo indivíduo supostamente assintomático deve investigar
diabetes mellitus. Ainda que esta condição possua alta prevalência, apenas
indivíduos a partir dos 45 anos ou inferiores a esta idade e com IMC ≥ 25kg/m²,
acrescidos de fatores de risco como pré-diabetes, sedentarismo, síndrome
metabólica, história familiar, macrossomia fetal e diabetes gestacional, devem
ser rastreados.
No caso da gestante, o rastreio da DM gestacional compõe etapa do pré-natal e deve ser efetuado a partir do teste oral de tolerância à glicose ou da glicemia em jejum. Aqui, temos uma ressalva: os valores de corte para este grupo são menores.
Para a glicemia em jejum, considera-se normal valores abaixo de 92mg/dL, enquanto valores entre 92 e 126mg/dL confirmam o diagnóstico de diabetes gestacional em qualquer fase da gestação, contanto que a mulher não possua diagnóstico de DM prévio. Já o teste oral de tolerância a glicose é considerado alterado se ≥ 180mg/dL na glicemia após 1h de sobrecarga ou ≥ 153mg/dL, após 2h.
Os critérios mencionados são válidos para ambos tipos de diabetes mellitus, tendo em vista que se baseiam na sua alteração fisiopatológica comum: a hiperglicemia. A dosagem do peptídeo C e dos autoanticorpos contra as células beta-pancreáticas são ferramentas importantes para o diagnóstico da DM1, contudo, na maior parte dos casos, a história clínica é suficiente.
Confira o vídeo:
Autora: Marcella Araújo
Instagram: @cell_araujo
