Pesquisadores brasileiros publicaram recentemente no periódico Jama Ophtalmology um estudo inédito e importantíssimo que identifica a presença de partículas do Sars-CoV-2 na retina de pacientes contaminados pelo vírus. Realizado pela Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), em parceria com a Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), o artigo aprofunda a compreensão da dinâmica do Covid-19 no organismo e seu processo fisiopatológico, elucidando não só as manifestações locais, como o acometimento de outras partes do corpo.
Segundo Rubens Belfort Jr., coordenador da pesquisa, a retina pode servir como um biomarcador para identificação de algumas doenças, como o Parkinson, por exemplo. Indica alterações principalmente do sistema nervoso, e por se localizar de maneira mais acessível do que o encéfalo, a análise dessas disfunções é facilitada.
Para contextualizar o estudo em questão, cabe aqui abranger, à parte das contribuições retinianas, quais são as repercussões clínicas do Sars-CoV-2 mais frequentes na oftalmologia. Também será abordado neste texto, portanto, temas como a conjuntivite viral e o que sabemos até então sobre os mecanismos e efeitos do novo coronavírus no olho humano.
Como foi realizado o estudo?
Foram analisados os olhos enucleados mortem (processo de remoção dos globos oculares) post de três pacientes que vieram a óbito pelo Covid-19. Todos os pacientes tiveram infecção confirmada por PCR de swab nasal, manifestaram a doença em sua forma grave e foram hospitalizados no Hospital Municipal de Barueri Dr. Francisco Moran.
Os achados foram observados principalmente na região perinuclear de células do endotélio e na camada nuclear interna e externa da retina. Por fim, para detectar a presença de partículas virais nos respectivos tecidos foram utilizadas duas abordagens técnicas:
Microscópio Eletrônico De Transmissão
Essa técnica de microscopia consiste na iluminação de uma amostra suficientemente fina com um feixe de elétrons para obtenção de imagens com alta resolução espacial, permitindo a visualização não só da imagem, mas de características estruturais e outras propriedades do material analisado.
Detectou a presença de vacúolos de membrana dupla provavelmente contendo partículas virais, pois são consistentes com estruturas já observadas. Vesículas se encontram associadas ao retículo endoplasmático e ao complexo de Golgi celular, formando uma rede membranosa da maquinaria viral.
Figura 1. Visualização de alterações do Retículo e supostas partículas virais por Microscopia de Transmissão eletrônica. (A) Corte sagital das células da retina, mostrando a camada nuclear interna, a plexiforme externa, nuclear externa e os segmentos de fotorreceptores. (B) Região perinuclear da camada de células ganglionares, com alterações reticulares com presença de prováveis partículas virais, entre 60 e 70 nm. (C) Presença de partículas virais na região do retículo, estruturas aleatoriamente distribuídas que se presume ser a proteína Spike (setas brancas). Granulosidade eletrodensa também observada (asteriscos).
Imunofluorescência
Essa abordagem imunoquímica utiliza anticorpos específicos para as principais proteínas de infecção vírus: a proteína S (Spike), projetada do envelope viral e indispensável para a antigenicidade, e a proteína N (do nucleocapsídeo), no interior do microrganismo. Ambas foram vistas em várias regiões da retina, incluindo células da camada ganglionar, da plexiforme interna e externa, e nuclear interna e externa, bem como no epitélio pigmentar e coroide.
Figura 2. Esquema que apresenta a íntima associação entre as células de Müller (em verde) e os neurônios da retina. As células de Müller são equivalentes aos astrócitos do sistema nervoso central. (Adaptada e reproduzida, com autorização, de Hogan et al., 1971.)
Achados patológicos na retina de pacientes infectados
É provável que afete a retina por alterações imunológicas e microvasculares nas
estruturas celulares oftálmicas do paciente infectado por Covid-19. Mais estudos como esse são necessários para que se possa afirmar que a causa direta dessas alterações é a presença de partículas virais no olho, descartando que sejam apenas secundárias a uma infecção oftalmológica prévia (já que há alta prevalência na população mundial).
Em outro estudo realizado na mesma instituição e publicado no Lancet em 2021 (o primeiro a demonstrar alterações retinianas relacionadas ao Covid-19), foram relatadas lesões hiper refletivas a nível de célula ganglionar e camada plexiforme interna em ambos os olhos dos pacientes estudados. Esses achados podem estar associados à inflamação do sistema nervoso central e seus efeitos neurológicos. Além disso, em alguns dos pacientes foram observadas manchas algodonosas e micro hemorragias nas arcadas retinianas.
Figura 3. (A) manchas algodonosas e micro hemorragias na arcada retiniana superior. (B-D) lesões hiper refletivas nas camadas de célula ganglionar e plexiforme interna.
Apresentação clínica oftálmica mais frequente
Considerando todas as estruturas do olho, a conjuntivite viral é o quadro mais comum entre os pacientes infectados. Os sintomas característicos dessa condição incluem: hiperemia, dor ocular, fotofobia e lacrimejamento. Não há necessidade de tratamento medicamentoso, já que esses sintomas geralmente regridem de modo espontâneo. A carga viral nas secreções do saco conjuntival não costuma ser alta, e, na maioria dos casos é proporcional ao estado de gravidade da doença.
Qual o provável mecanismo de infecção do Covid-19 nos olhos?
O olho pode ter papel importante no contágio viral, servindo como porta de entrada, via epitélio nasolacrimal, até o trato respiratório. Muitos pacientes apresentam episódio de conjuntivite antes de pneumonia, corroborando essa hipótese.
Receptores da enzima conversora de angiotensina-2
Há boa evidência de que estruturas como a conjuntiva e córnea, bem como o humor aquoso também expressam receptores ECA-2 (enzima conversora de angiotensina 2), responsáveis pela ancoragem da proteína Spike e a consequente entrada do vírus no organismo. Ainda, as proteases TMPRSS2 e a furina foram identificadas como relevantes para interação da proteína Spike com o receptor ECA-2 e ambas já foram encontradas no olho humano.
Na retina, estudos em animais (ratos e suínos) detectaram a presença da ECA-2, tanto na camada nuclear interna como nos cones e bastonetes. Já em humanos, algumas publicações encontraram expressão dessa proteína na retina (especificamente no epitélio), mas de forma muito limitada.
A ECA-2 é um importante componente do SRAA e é caracteristicamente encontrada nas células respiratórias, renais, cardíacas, intestinais e imunológicas. Por não expressar esse receptor em grande quantidade, o olho não é considerado um tecido de alto risco.
Conclusão
A relevância do estudo brasileiro contribui para a revelação das diversas formas da doença causada pelo Covid-19, não só oculares, mas também neurológicas pela íntima associação com a retina. Reforça também a possibilidade desses locais “alternativos” de infecção constituírem santuários de persistência viral no organismo.
“Agora, está claro que após a infecção inicial no sistema respiratório, o vírus pode se espalhar por todo o corpo, atingindo diferentes tecidos e órgãos. Assim, as descobertas podem ajudar a elucidar a fisiopatologia do vírus e seus mecanismos etiológicos, o que pode permitir melhor entendimento das sequelas da doença e pode direcionar alguns caminhos de pesquisas futuras”, afirma Belfort Jr. e Wanderley de Souza, pesquisadores responsáveis pelo estudo da Unifesp.
Por fim, o conhecimento da manifestação ocular mais prevalente dos pacientes infectados, a conjuntivite viral, é importante para apontar o risco de contaminação pelo vírus a partir do toque nos olhos, evitando essa situação e ressaltando a importância da lavagem de mãos, além do uso de óculos de proteção por profissionais da saúde.
Autora: Giorgia Bastos Biazus
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
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Referências:
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Estudo da Unifesp e UFRJ identifica vírus da covid-19 na retina –https://coronavirus.unifesp.br/noticias/estudo-da-unifesp-e-ufrj-identifica-virus-da-covid-19-na-retina
