A gripe refere-se a um quadro clínico caracterizado, principalmente, por febre e tosse, ambas com início agudo. Dentre os agentes virais com capacidade de gerar um quadro gripal, o vírus influenza configura-se como o principal agente etiológico causador da gripe.
A influenza causa quadros gripais ao longo de todo ano, sendo mais frequente em épocas mais frias, como o outono e o inverno, estando presente, principalmente, nas regiões Sul e Sudeste.
Principais sintomas da gripe e grupos de risco
Em geral, a gripe cursa com sintomas em um período de 2 a 6 dias, podendo levar a complicações, em especial nos grupos tidos como de risco, como:
- Crianças com idade inferior a 5 anos, principalmente aquelas menores de 2 anos
- Idosos com idade igual ou maior a 60 anos
- Gestantes
- Puérperas (até 45 dias após o parto)
- Obesos (IMC igual ou maior a 40 em adultos)
- Imunodeprimidos
- Diabéticos
- População indígena.
Vírus influenza
O vírus da influenza caracteriza-se por uma estrutura envelopada, tendo como material genético um RNA de fita simples. Em sua superfície encontram-se glicoproteínas subdivididas em hemaglutinina e neuraminidase.
Ao entrar em contato com o organismo, inicialmente o vírus estabelece a infecção no trato respiratório superior, tendo como alvo células produtoras de muco, células ciliadas e células epiteliais. A neuraminidase presente na superfície do vírus promove a clivagem de substâncias presentes no muco, quebrando essa barreira protetora e acessando o tecido. Ao se apossar do mecanismo celular da célula, o vírus inicia o seu processo de replicação, podendo alcançar o trato respiratório inferior.
O período de incubação do vírus varia de 1 a 4 dias, com duração máxima dos sintomas em torno de 7 dias. Indivíduos adultos transmitem o vírus por um período de até 7 dias, contando o início dos sintomas. Já as crianças podem transmitir o vírus até 14 dias após o início dos sintomas e indivíduos imunossuprimidos podem permanecer por semanas ou meses transmitindo o vírus. A febre, que pode passar dos 39°C, e a tosse se apresentam de início agudo no quadro clínico da doença, podendo estar acompanhado de calafrios, mal-estar, cefaleia, mialgia, dor de garganta, artralgia, rinorreia e perda de apetite. Vômitos e diarreia também podem surgir, sendo mais frequentes em crianças.
Sinais de Piora do Estado Clínico: persistência ou agravamento da febre por mais de 3 dias; miosite comprovada por CPK (2 a 3 vezes); alteração do sensório; desidratação e, em crianças, exacerbação dos sintomas gastrointestinais.
Manejo da Influenza
- Paciente sem fatores de risco e sem sinais de piora do estado clínico:
Tratamento: sintomático, aumento da ingestão de líquidos orais;
Acompanhamento ambulatorial;
Retorno: Com sinais de piora do estado clínico ou com o aparecimento de sinais de gravidade.
Gripe: paciente possui fator de risco ou sinais de piora do estado clínico
- Tratamento: Oseltamivir; sintomáticos; exames radiográficos (inclusive na gestante) ou outros na presença de sinais de agravamento; aumentar a ingestão de líquidos orais;
- Acompanhamento ambulatorial;
- Retorno: Em 48h ou em caso de sinais de gravidade.
Paciente que apresenta sinais de gravidade que classificam a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARA)
Indivíduo de qualquer idade, com síndrome gripal (conforme definição anterior) e que apresente dispneia ou os seguintes sinais de gravidade:
- Saturação de SpO2 <95% em ar ambiente;
- Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade;
- Piora nas condições clínicas de doença de base;
- Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente;
- Indivíduo de qualquer idade com quadro de insuficiência respiratória aguda, durante período sazonal.
Como agir com crianças?
Em crianças: além dos itens anteriores, observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.
O quadro clínico de SARA pode ou não ser acompanhado de alterações laboratoriais e radiológicas listadas a seguir:
- Alterações laboratoriais:
- Hemograma (leucocitose, leucopenia ou neutrofilia);
- Bioquímica do sangue (alterações enzimáticas; musculares – CPK – e hepáticas – TGO, TGP, bilirrubinas).
- Radiografia de tórax:
- Infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação.
Critérios para internação em UTI:
- Choque;
- Disfunção de órgãos vitais;
- Insuficiência respiratória;
- Instabilidade hemodinâmica.
Paciente com SARA que não possuem indicação para internação em UTI:
- Tratamento: oseltamivir, antibioticoterapia, hidratação venosa, exames radiográficos (inclusive na gestante), oxigenoterapia sob monitoramento e exames complementares;
- Acompanhamento: leito de internação;
- Notificar e coletar exames específicos.
Paciente com SARA e que possui indicação para internação em UTI:
- Tratamento: oseltamivir, antibioticoterapia, hidratação venosa, exames radiográficos (inclusive na gestante), oxigenoterapia sob monitoramento e exames complementares;
- Acompanhamento: leito de terapia intensiva;
- Notificar e coletar exames específicos.
Gripe: antibioticoterapia
Os fármacos antibacterianos devem ser reservados para o tratamento das complicações bacterianas da influenza aguda, incluindo a pneumonia bacteriana secundária. A seleção dos antibióticos deve ser orientada pela coloração com Gram e pelos resultados da cultura dos espécimes apropriados de secreções respiratórias, como o escarro. Se a etiologia da pneumonia bacteriana não estiver evidente ao exame das secreções respiratórias, devem ser escolhidos empiricamente antibióticos eficazes contra os patógenos bacterianos mais comuns nesses casos (S. pneumoniae, S. aureus e H. influenzae).
Tratamento com Oseltamivir e Zanamivir:
- A indicação de Zanamivir somente está autorizada em casos de intolerância gastrointestinal grave, alergia e resistência ao fosfato de Oseltamivir;
- O Zanamivir é contraindicado em menores de 5 anos para tratamento ou para quimioprofilaxia e para todo paciente com doença respiratória crônica pelo risco de broncoespasmo severo;
- O Zanamivir não pode ser administrado em paciente em ventilação mecânica, porque essa medicação pode obstruir os circuitos do ventilador.
Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Protocolo de tratamento de Influenza: 2017 / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2018.
Clínica médica, volume 7: alergia e imunologia clínica, doenças da pele, doenças infecciosas e parasitárias. – 2 ed. – Barueri, São Paulo: Manole, 2016.
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Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
