É uma síndrome comum em ambiente hospitalar, embora muitas vezes não é reconhecida, salve em casos muito graves, nos quais o paciente já se assemelha a um esqueleto. Isso é péssimo ao paciente e cofres públicos, pois, se fosse diagnosticada antes, poderia reduzir morbimortalidade e custos hospitalares.
Os pacientes são classificados como portadores da síndrome de desnutrição e não mais como desnutridos. Antes, pensava-se em desnutrição como falta de proteínas e calorias, atualmente, diagnostica-se pela falta de nutrientes, vitaminas, oligoelementos e pelo grau de inflamação.
Epidemiologia de desnutrição populacional
Entre 2000 e 2005 foram 852 milhões de desnutridos, 95% em países em desenvolvimento. 300.000 mortes anualmente causadas por desnutrição no mundo, havendo correlação entre risco de morte e grau de desnutrição. A principal causa de morte em crianças menores de 5 anos em países em desenvolvimento é desnutrição (53%), seguido de perinatal, infecção respiratória aguda, diarreia, outras, malária, sarampo, AIDS.
Epidemiologia de desnutrição hospitalar
Pode ocorrer de 19 a 80% dependendo do grupo estudado. Por exemplo, os pacientes de cirurgia geral costumam apresentar de 25 a 65% de incidência de desnutrição, enquanto os de medicina geral 30 a 80%, os com câncer possuem maior incidência de desnutrição. Desnutrição aumenta morbimortalidade, tempo de permanência hospitalar e custos. No Brasil, 15 a 20% dos pacientes são internados por desnutrição por perda, causada pela doença de base, condições socioeconômicas precárias, sistema de saúde pouco equipado para atendê-las.
Classificação da desnutrição
A desnutrição pode ser primária, quando há baixo nível socioeconômico para aquisição de alimentos. 31,8% dos pacientes avaliados nas primeiras 48h já vieram desnutridos de suas casas segundo o Ibranutri.
Pode ser desnutrição secundária, causada pela condição clínica do paciente, como câncer, infecção ou doenças inflamatórias.
Ou ainda ser desnutrição terciária, a qual ocorre à medida que o tempo de internação aumenta. Pode ser explicada por somatório de condições a desnutrição terciária, como maior consumo de energia e nutrientes em resposta a tratamentos mais agressivos, como cirurgia, radioterapia, quimioterapia, e eventuais perdas dos distúrbios gastrointestinais (diarreia, náuseas, vômitos, íleo paralítico).
Tipos de desnutrição
Há marasmo e kwashiorkor. O marasmo é desnutrição crônica causada por ingestão alimentar reduzida. Ocorre em situações de pobreza extrema, guerra, má-absorção. O kwashiorkor é quando ingesta proteica é insuficiente, porém a de calorias é o bastante. Exemplos são desmame, erro alimentar e trauma agudo. Pode ser mista, onde as 2 mencionadas acima coexistem.
No síndrome de Kwashiorkor o déficit principal é proteico, com instalação aguda (trauma ou doença aguda pode causar, onde há hipermetabolismo). Há edema moderado, hipoalbuminemia e proteólise aumentadas, imunodepressão e gasto energético aumentado e infecção associada. Clássico em crianças, onde há edema, hepatomegalia, alteração no cabelo e pele, baixo peso, crescimento inadequado, edema de MMI e ascite. Raro em adultos.
No marasmo, o déficit é energético, instalação crônica, com as características acima discretas ou ausentes.
Critérios de classificação em desnutrição pela GLIM
- Critérios fenotípicos: perda de peso não voluntária, IMC e massa muscular reduzida.
- Critérios etiológicos: ingestão alimentar reduzida, inflamação ou gravidade da doença.
O diagnóstico dá-se com pelo menos 1 critério fenotípico e 1 etiológico presente.
Desnutrição e suas consequências
A função do TGI, renal, pulmonar, cardíaca são reduzidas, cicatrização e imunidade comprometidas, atraso de crescimento e desenvolvimento em crianças e farmacocinética de drogas alterada.
Alterações endócrinas: na desnutrição ocorre hipoinsulinemia, com isso, há redução na síntese proteica e muscular, além de reduzir a lipogênese e crescimento. Catecolaminas e cortisol podem estar normais, mas caso estejam aumentados, há aumento da lipólise, glicogenólise, catabolismo muscular, turnover das proteínas viscerais e redução das ações do GH dependentes das somatomedinas. O SRAA pode estar normal ou aumentado, o que causa retenção hidroeletrolítica, que causa edema. Os hormônios tireoidianos estão diminuídos, o que causa redução da oxidação de glicose e redução da taxa metabólica basal. Gonadotrofinas diminuídas, o que pode causar amenorreia. GH está aumentado, ocorre, com isso, aumento da síntese de proteínas viscerais e lipólise, redução de síntese de ureia e captação de glicose pelos tecidos.
Alterações hematológicas: na desnutrição proteico-calórica, é comum diminuição das concentrações de hemoglobina e hemácias relacionadas à menor necessidade de oxigênio nos tecidos, que ocorre pela redução de massa e atividade física.
Alterações cardiovasculares e renais: coração e rim perdem massa progressivamente durante a desnutrição. As perdas são proporcionais à depleção de massa corpórea magra. Dessa forma, há redução do DC, volume sistólico e da PA. Pode acontecer hipotensão postural e diminuição do retorno venoso. Como consequência do DC reduzido, há redução do fluxo sanguíneo renal e da TFG.
Alterações respiratórias: desnutrição causa atrofia dos músculos acessórios e diafragma. O que compromete trocas gasosas e força dos músculos respiratórios, o que diminui resposta neurogênica à hipóxia e hipercapnia. Pode haver insuficiência respiratória aguda, necessidade de ventilação mecânica e maior susceptibilidade a infecções pulmonares.
Alterações no TGI: atrofia do TGI e pâncreas. Dessa forma, há diminuição das secreções, ocorrendo acloridria, hipomotilidade intestinal e deficiências imunológicas (redução de IgA). Isso causa supercrescimento bacteriano no intestino delgado de bactérias anaeróbias facultativas. Além disso, há aumento da permeabilidade intestinal, o que compromete barreira intestinal, podendo haver sepse. Há alterações nos enterócitos e somando a hipomotilidade, pode haver síndrome de má absorção.
Alterações do SNC: na infância, pode haver diminuição do crescimento cerebral, mielinização dos nervos, produção de neurotransmissores e da velocidade de condução dos impulsos nervosos.
Alterações do sistema imune: há atrofia dos tecidos linfáticos. Principalmente redução dos linfócitos T auxiliares pela diminuição da IL-1, redução da razão T4/T8 e da produção de linfocinas e monocinas. Além de alterações no sistema complemento. Como resultado, há maior risco de infecções oportunistas, como Gram-negativas, cândida e herpes simples. Além disso, há maiores níveis de TNF, o qual está associado com anorexia, degradação muscular e inibição da LPL.
Alterações de cicatrização: prejudica a cicatrização de feridas por prolongar a fase inflamatória, diminuir síntese e proliferação fibroblástica, angiogênese e síntese de colágeno. A força tênsil de feridas está reduzida e taxa de infecções aumentada.
Alterações na reprodução: ocorre redução das gonadotrofinas. Na mulher, há amenorreia e fertilidade reduzida. Caso ocorra implantação, alto risco de reabsorção fetal precoce. Se a gestação se completar, o bebê será de baixo peso e tamanho. A lactação é prejudicada pela desnutrição proteica. No homem, diminuição da libido e potência podem ocorrer.
| % de perda de massa | Complicações | Mortalidade associada |
| 10% | Redução da imunidade e aumento de infecções | 10% |
| 20% | Diminuição da cicatrização, aumento em fraqueza e infecção | 30% |
| 30% | Fraco demais para se sentar, úlceras de pressão, pneumonia e falta de cicatrização | 50% |
| 40% | Óbito, geralmente por pneumonia | 100% |
Evolução clínica
Quando suprimento calórico-proteico não manter tecidos e células, ocorre grave descompensação orgânica, com acidose, coma e morte. Como o fígado não produz fatores de coagulação e proteínas de transporte, pode haver hemorragia e icterícia. Causas mais comuns de morte no paciente desnutrido são edema pulmonar com broncopneumonia, sepse, gastroenterite e distúrbio hidroeletrolítico.
Conclusão
Como exposto no texto, a desnutrição é frequente em qualquer ambiente, especialmente no hospitalar, onde o risco de desnutrição aumenta à medida que amplia o tempo de internação. As complicações associadas a tal estado são sistêmicas e fatais, devendo, por essas razões, procurar realizar o diagnóstico de síndrome de desnutrição nos pacientes o mais precoce possível para instituir o tratamento adequado e evitar morbimortalidade e aumento dos custos da internação relacionados à piora do quadro. Dessa forma, a síndrome de desnutrição será percebida antes de o paciente mostrar-se esquelético.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Instagram: @luis.gandrade
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
MARTINS, Mílton de Arruda (ed.) et al. Clínica médica, v.4: doenças do aparelho digestivo, nutrição e doenças nutricionais. São Paulo: Manole, 2009. Livro. (1 recurso online). ISBN 9788520441626. Disponível em: https://integrada.minhabiblioteca.com.br/books/9788520441626. Acesso em: 30 abr. 2021.
