Apesar da redução drástica nas últimas décadas, a desnutrição ainda é a realidade de milhões de pessoas. Um em cada nove indivíduos não tem o suficiente para comer. A deficiência de iodo é uma das principais causas de distúrbios neurológicos no mundo. A falta de vitamina A cega mais de 250 mil crianças por ano. Compreender o que é a desnutrição, sua etiologia e seus impactos para a saúde individual e coletiva é fundamental para a plena atuação médica e cidadã.
Contextualizando
O que é estado nutricional?
Estado nutricional é “o grau com o qual as necessidades fisiológicas por nutrientes são supridas”. A carência do que é ofertado em relação à necessidade do organismo pode prejudicar a saúde física, mental e emocional – a depender do grau do desequilíbrio, faixa etária e morbidades.
A avaliação do estado nutricional – tanto individual como populacional –, é fundamental para estipular as medidas de intervenção e, assim, fomentar a saúde e melhora na qualidade de vida. Vale ressaltar que o estado nutricional não se reduz aos alimentos ingeridos, mas é determinado em conjunto à prática de exercício físico, presença de doenças agudas ou crônicas, fatores ambientais, socioeconômicos e comportamentais. É importante que o método utilizado para avaliação do estado nutricional seja padronizado, com baixo custo, inócuo e de fácil execução – isso posto, a antropometria é amplamente utilizada.
O que é desnutrição?
A desnutrição pode ser definida como a apresentação de medidas antropométricas e/ou exames laboratoriais cujos valores são inferiores ao estipulado como normalidade – de modo que é determinada a partir de parâmetros e classificações. Nesse contexto, as medidas de intervenção são desenvolvidas de acordo com a origem, o nutriente deficiente e a gravidade da desnutrição.
Classificação da desnutrição quanto a:
Origem/etiologia
Desnutrição primária: ingestão diminuída. A oferta ou disponibilidade de alimentos é insuficiente. Não relacionada a doenças, mas às condições socioeconômicas, ambientais e comportamentais.
Desnutrição secundária: requerimento de nutrientes aumentado e/ou dificuldade de absorção. Relacionado a doenças, sejam elas agudas (ex: queimadura, infecção) ou crônicas (ex: fibrose cística, câncer).
Nutriente
Desnutrição calórico-proteica ou energético-proteica (DEP): deficiência aguda ou crônica de energia (Marasmo) e/ou proteínas (Kwashiorkor). Sinais: tecido adiposo e/ou musculatura reduzida, retardo de crescimento, baixo peso
Desnutrição de micronutrientes: as mais importantes a nível global de saúde pública, segundo a OMS, são a deficiência de ferro, iodo e vitamina A.
Gravidade
Existem três graus de DEP: leve, moderada e grave. Determinação esta que é feita a partir do quão afastados a medida ou conteúdo laboratorial estão do padrão de normalidade. Vejamos na tabela abaixo alguns exemplos:
| PARÂMETRO | RECOMENDAÇÃO | BASE | NORMAL/ EUTROFIA | DESNUTRIÇÃO LEVE/ 1° GRAU | DESNUTRIÇÃO MODERADA/ 2° GRAU | DESNUTRIÇÃO GRAVE/ 3°GRAU |
| CLASSIFICAÇÃO DE GOMEZ | Crianças até 2 anos | Índice: Peso observado/ Peso esperado* | 91-110% | 76-90% | 61-75% | ≤ 60% |
| CLASSIFICAÇÃO DA OMS | Criança de qualquer faixa etária | Índice: Escore Z medida (criança) – mediana de referência/ Desvio-padrão** | – | – | -3 —| -2 | < -3 DP |
| IMC | Adultos | Índice: Peso (kg) / altura x altura (m) | 18,5 – 24,9 | 17,0 – 18,4 | 16,0 – 16,9 | < 16 |
| ALBUMINA (g/dl) TRANSFERRINA (mg/dl) PREALBUMINA (mg/dl) | Parâmetro de valor proteico | Exame de sangue | 3,6-4,5 250-350 18-28 | 2,8-3,5 150-250 15-18 | 2,1-2,7 100-150 10-15 | < 2,1 <100 < 10 |
*Desvio-padrão para o sexo e idade.
É imprescindível ressaltar que todos os critérios de classificação possuem limitações. Por exemplo, a classificação de Gomez tem maior chance de indicar um diagnóstico falso positivo de deficiência energético-proteica no primeiro ano de vida, de forma que, especialmente no primeiro trimestre, a avaliação médica quanto aos aspectos clínicos, de vitalidade, movimentação da criança, número de micções, evacuações e sono é necessária para a correta determinação do estado nutricional. Outro caso é a classificação da OMS, a qual não deve ser utilizada na atenção primária, já que identifica apenas os pacientes com desnutrição moderada e grave – desconsiderando os casos leves.
Desnutrição energético-proteica (DEP)
A desnutrição calórico-proteica manifesta-se e impacta de diversas formas o indivíduo, a depender de fatores como idade, comorbidades, condição socioeconômica, o tipo e o grau da desnutrição. Apesar das especificidades, é extremamente prevalente o comprometimento do sistema imunológico e, consequentemente, a menor resistência a infecções. Inclusive, muitas mortes são causadas por infecções secundárias, e não pela inanição; uma criança desnutrida pode falecer em virtude de um resfriado ou uma crise diarreica. A organização Médicos Sem Fronteiras aponta que 1/3 das mortes de crianças com menos de cinco anos procede da desnutrição.
Na população saudável, os maiores grupos de risco para a DEP são as crianças pequenas, gestantes e lactantes, devido à aumentada demanda energético-proteica. No ambiente hospitalar, pacientes com condições crônicas, debilitantes, traumas, infecções e pacientes idosos possuem maior risco de apresentar o balanço de nitrogênio negativo (excreta maior que a ingestão). Somado a isso, a necessidade de jejum para cirurgias e exames, a dificuldade de alimentar-se, entre outros fatores corroboram para que a deficiência proteico-energética seja prevalente entre os pacientes hospitalizados. Os pacientes que apresentam níveis séricos reduzidos de albumina e diminuição das células imunes são considerados desnutridos e tendem a ter internações mais longas, demora em cicatrizar as feridas, menor resistência a infecções e maior mortalidade.
Desnutrição de micronutrientes com maior impacto global
Ferro
Pesquisas dietéticas apontam que 95% das crianças e das mulheres no período menstrual não ingerem a quantidade de ferro recomendada. No Brasil, a prevalência de anemia ferropriva varia de 22% a 77%, dependendo da região.
O ferro está relacionado ao transporte de O2, metabolismo energético, defesa imunológica e proliferação celular. É encontrado na forma heme em carnes – proveniente da mioglobina ou hemoglobina do animal –, na forma inorgânica em verduras e legumes e em alimentos fortificados – como a farinha de trigo. Além disso, o ferro dos eritrócitos senescentes é reciclado no organismo. A eficiência da absorção alimentar é em torno de 10 a 15%, a qual pode ser prejudicada pelo consumo excessivo de outros minerais, como zinco, cobre e magnésio, uma vez que todos utilizam o mesmo transportador (DMT1) para adentrar os enterócitos. Sabe-se, também, que a vitamina C melhora a absorção de ferro não heme e que, diversamente, o uso de antiácidos estomacais e anti-histamínicos H2 prejudicam a absorção do mineral.
É recomendada, para um ser humano adulto, a ingestão diária de 8 mg. Contudo, a perda de sangue devido à menstruação ou doenças e o aumento do volume sanguíneo durante a gravidez e infância, por exemplo, exigem que essa ingesta seja maior. No caso de mulheres no período menstrual, são recomendados 18 mg/dia, já para as grávidas são 27 mg/dia. Consumir o nível de ferro recomendado apenas com a alimentação é muito difícil, por isso o Ministério da Saúde preconiza às gestantes a suplementação de sulfato ferroso até o 3º mês após o parto.
A deficiência de ferro está relacionada à diminuição da imunocompetência e à anemia ferropriva. Também denominada anemia por deficiência de ferro, este é um tipo de anemia (nível sérico de hemoglobina abaixo do padrão de referência) microcítica (volume corpuscular médio, o VMC, dos eritrócitos está diminuído) hipocrômica (palidez, mais clara, devido a falta de hemoglobina). Para saber mais sobre anemia ferropriva, é só clicar neste resumão aqui. 😉
Iodo
O iodo é encontrado em alimentos de origem marinha – como ostras e peixes –, a partir dos quais é eficientemente absorvido e transportado para a tireoide. Nessa glândula, o mineral é precursor da síntese dos hormônios triiodotironina (T3) e tiroxina (T4), os quais regulam o metabolismo basal, além de serem fundamentais para o desenvolvimento fisiológico e neurológico fetal e infantil.
A deficiência de iodo é uma das principais causa de danos ao desenvolvimento cerebral no mundo, sendo expoente disso o cretinismo. Contudo, muito mais prevalente é a redução da capacidade intelectual, o que, apesar de menos evidente, tem amplo impacto social e econômico. Na gestação, a deficiência do mineral está relacionada a uma série de complicações materno-fetais, as quais são influenciadas pela intensidade da deficiência. Altas taxas de natimortos e recém-nascidos com baixo peso, aumento do risco de abortos e mortalidade materna, anomalias e cretinismo congênito e retardo no neurodesenvolvimento são oriundos da deficiência do nutriente. Em adultos, a deficiência de iodo está relacionada principalmente ao hipotireoidismo.
Visando evitar os distúrbios por deficiência de iodo (DDI), foi adotada, a partir de 1993, a nível global, a estratégia de iodar o sal. Essa medida tem sido extremamente efetiva, o que reduziu muito as DDI. No entanto, a deficiência de iodo ainda é um problema de saúde pública em 54 países.
Vitamina A
Vitamina A é o nome dado a diversas moléculas – as estruturas ativas são: retinol, retinal, ácido retinóico –, as quais atuam como antioxidantes, na regulação da síntese de queratina, no ciclo visual, lubrificação dos olhos, entre uma série de outras funções. Seu precursor, os carotenoides, são encontrados abundantemente em alimentos como fígado, gema de ovo, vegetais amarelos e verdes escuro.
Trata-se de uma vitamina lipossolúvel que é armazenada no fígado, de forma que manifestações clínicas de deficiência de vitamina A ocorrem após longos períodos de ingesta insuficiente ou devido a doenças que dificultam a absorção de gordura pelo organismo. A hipovitaminose de vitamina A é extremamente comum no continente africano e sudeste asiático. Também, o nordeste brasileiro e regiões específicas de Minas Gerais são consideradas endêmicas, de modo que, no pós-parto, é feita a reposição do retinol da parturiente com uma megadose de vitamina A, garantindo-se, assim, níveis adequados do micronutriente no leite materno.
Alterações epiteliais podem ocorrer no caso de deficiência, em função do papel da vitamina A na downregulation da síntese de queratina e de precursora de glicoproteínas e mucopolissacarídeos – o que acarreta ressecamento e rachaduras no epitélio, hiperqueratose folicular, além de queratinização das células. Nesse contexto, a invasão por microrganismo é mais fácil e as infecções mais frequentes. Ademais, a menor disponibilidade de antioxidantes está relacionada à maior suscetibilidade ao câncer. Como o retinol e o ácido retinóico são requisitados para a síntese de transferrina, a hipovitaminose de vitamina A pode acarretar também anemia. Porém, a manifestação mais famosa da deficiência vitamínica são as vinculadas ao ciclo visual. Na deficiência leve de vitamina A, a cegueira noturna se manifesta. O agravamento da deficiência leva à queratinização da córnea (xeroftalmia), podendo evoluir para perda de visão total. Estima-se que, a cada ano, entre 250 a 500 mil crianças percam a visão em virtude da deficiência de vitamina A, sendo que metade delas morre um ano após o cegamento.
Conclusão
Mediante a repercussão assustadora da desnutrição na realidade mundial, urge que acadêmicos, profissionais da saúde e a sociedade como um todo tome consciência e se capacite para enfrentar esta condição que assola 821 milhões de pessoas. Como disse Cicely Saunders: “O sofrimento humano só é intolerável quando ninguém cuida”.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
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