Desidratação|Colunistas

Definição

Desidratação é uma palavra que provém de um vocábulo grego cuja tradução literal é remoção de água. É definida como uma diminuição da água corporal total devida a perdas patológicas de fluidos, diminuição do consumo de água ou a uma combinação de ambos. A desidratação é a principal complicação da diarreia aguda, afetando principalmente crianças e idosos. A água constitui de 50% a 60% da massa corporal de adultos, o que corresponde a aproximadamente 42 litros (L) em um indivíduo de 70 kg. Apesar de sua abundância, há uma necessidade de manter o conteúdo de água corporal dentro de limites estreitos e o corpo é muito menos capaz de lidar com a restrição do consumo de água do que com a restrição do consumo de alimentos. De acordo com a perda, a desidratação é classificada em leve (< 5% de perda de peso), moderada (5%-10%) e grave (> 10% de perda de peso); a classificação da gravidade da desidratação é essencial para o tratamento.

Etiologia

A desidratação resulta de:

• Perda de líquido aumentada;
• Ingestão de líquidos diminuída;
• Ambos.

A fonte mais comum da perda de líquidos é o trato gastrintestinal — por vômitos, diarreia ou ambos (p. ex.: gastroenterite). Outras fontes são perdas renais (p. ex.: cetoacidose diabética), cutâneas (p.ex.: queimaduras) e no 3º espaço (p. ex.: na obstrução intestinal).

Fisiopatologia e tipos de desidratação

A desidratação pode ser classificada de acordo com a tonicidade do espaço celular em: hipotônica, hipertônica ou isotônica.

Hipotônica ou hiponatrêmica:

Caracterizada por sódio sérico menor que 130 mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcionalmente maior de sódio em relação à perda hídrica. A consequente hipotonicidade do líquido extracelular, devido à menor concentração de sódio, gera um gradiente osmótico. Esse gradiente faz com que a água (solvente) vá para o espaço intracelular (onde há mais soluto), o que agrava o déficit extracelular, acentuando os sinais e sintomas da desidratação.

Hipertônica ou hipernatrêmica:

Caracterizada por sódio sérico maior que 150 mEq/l. Há depleção de sódio e água, porém com uma perda proporcional maior de água. Há, portanto, gradiente osmótico, sendo que a maior tonicidade do meio extracelular, promove a ida de água para esse meio, deixando o interior da célula desidratada. Esse fenômeno leva consequências graves principalmente para o sistema nervoso central, podendo ocorrer desmielinólise osmótica.

Isotônica ou isonatrêmica:

Caracterizada por sódio sérico entre 135 mEq/l e 150mEq/l. Há uma depleção de sódio e água, com uma perda proporcional à concentração do fluido extracelular. Não há, portanto, gradiente osmótico entre os compartimentos intra e extracelular, sendo esse o tipo mais frequente de desidratação. Ocorre em casos diarreicos e de vômitos.

Quadro Clínico e Diagnóstico

A desidratação é classificada em leve (< 5% de perda de peso), moderada (5%-10%) e grave (> 10% de perda de peso). Conforme o grau de desidratação em vários níveis de gravidade, existem diversos sinais e sintomas que podem ser observados na tabela 1. Na desidratação leve a moderada, os sinais que se podem encontrar ao exame físico são: cefaleias, tonturas, vertigens, astenia, fadiga muscular, xerostomia, xeroftalmia e ainda oligúria e urina de cor muito escura. Se a desidratação se mantiver e passar para uma forma crônica, poderá causar: urolitíase, obstipação, lesões articulares e musculares; bem como alterações hepáticas e do metabolismo do colesterol. Por último, se estivermos perante um quadro de desidratação grave, este pode incluir olhos encovados, extremidades frias, taquicardia, pulso fraco, hipotensão, sinal da prega cutânea, xerostomia, xeroftalmia, anúria, irritabilidade, letargia e confusão podendo haver até perda da consciência.

A sede, embora seja o sinal mais precoce de desidratação nos adultos, encontra-se diminuída na população idosa devido às mudanças fisiológicas características do envelhecimento. Portanto, existem 5 sinais considerados de alarme na avaliação de um idoso desidratado que nunca devem ser esquecidos: a perda de peso, atualmente o melhor método para avaliar a desidratação; estados confusionais, causados pela diminuição do volume intracelular cerebral; cãibras e fadiga muscular, devidas a diminuição do volume intracelular muscular; astenia e urina escura e concentrada.

Na criança, cuja principal causa de desidratação é a diarreia aguda, seus sinais de alarme podem ser observados a seguir:

• Piora da diarreia;
• Vômitos repetidos;
• Muita sede;
• Recusa de alimentos;
• Sangue nas fezes;
• Diminuição da diurese.

Tratamento

Tratamento em crianças:

Nas crianças com diarreia aguda, a desidratação deve ser tratada de acordo com os planos terapêuticos recomendados pelo Ministério da Saúde e pela Sociedade Brasileira de Pediatria.

Depois de classificar o estado de hidratação do paciente, vamos tratar a criança com plano A, B ou C:

Plano A (sem sinais de desidratação): é feito por via oral no domicílio do paciente. É orientado que ele beba bastante líquido e fazemos reposição de zinco (20 mg/dia em > 6 meses por 10-14 dias). Se não houver sinal de melhora, orienta-se que o paciente retorne ao atendimento hospitalar.

Plano B (desidratação leve): tratamento feito em UBS via oral, com administração de solução de reidratação oral de 50-100 ml/kg por 4-6 horas. Depois de uma reavaliação constante desse paciente, se melhorar, adotamos o plano A; se continuar desidratado, é adotada a sonda nasogástrica; e, se piorar, faz-se o plano C de reidratação.

Plano C (desidratação grave): hidratação endovenosa em unidade hospitalar, feita através de duas fases: expansão e manutenção e reposição. Na fase de expansão: para > 5 anos, vamos administrar soro fisiológico 0,9% (30 ml/kg por 30 min) + ringer lactato/solução polieletrolítica (70 ml/kg por 2h e 30 min). Na fase de manutenção, dar ao paciente soro glicosado a 5% e soro fisiológico a 0,9% na proporção de 4 pra 1, sendo que o volume depende do peso do paciente: se ele tiver até 10 kg, daremos 100 ml/kg; se tiver entre 10-20 kg, 1000 ml + 50 ml por cada quilo que exceder os 10 kg; e, por fim, se tiver mais que 20 kg daremos 1500 ml + 20 ml a cada quilo que exceder 20kg.

Tratamento em idoso:

Quanto ao tratamento do idoso numa terapia de reidratação, os fluidos podem ser administrados por quatro vias: oral, entérica, subcutânea ou endovenosa, devendo, sempre que possível, preferir-se a via oral. Porém, nunca deve ser esquecido que deve ser escolhida a via mais segura e eficaz de acordo com o estado clínico do idoso. A via oral é ótima na ausência de sintomas severos . Se optarmos por essa via, devemos ter atenção que o sabor e a consistência são essenciais  à adesão ao tratamento, sendo a última particularmente importante em caso de disfagia. Os profissionais de saúde não devem ainda esquecer de monitorizar sempre o doente para sinais de sobrecarga hídrica. Doentes que desenvolvam ortopneia, taquipneia, alterações dos padrões de sono ou confusão aumentada deverão ser medicados com diuréticos, que geralmente resolvem qualquer situação de sobrecarga hídrica . Quando os fluidos administrados por via oral são insuficientes ou quando o consumo de nutrientes do doente é deficitário, a via nasogástrica é aconselhável. No entanto, devemos ter em conta os efeitos secundários, como a aspiração. Por sua vez, a via endovenosa apenas é utilizada em casos severos ou quando o estado clínico requer uma intervenção aguda. Além de requerer a internação do doente, o envelhecimento torna essa técnica progressivamente mais difícil. As veias sofrem alterações fisiológicas e tornam-se mais móveis, estreitas, tortuosas e com a parede mais fina. Essas alterações dificultam a realização da técnica e aumentam a probabilidade de hemorragia. Além disso, as alterações do estado de consciência, mais comuns nesta faixa etária, também dificultam a manutenção das cânulas endovenosas. Por isso,  a escolha da via de administração de fluido é de grande importância para tal tratamento.

Autora: Camila Maluf

Instagram: camila_smaluf

O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.

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