Autora: Alexia Maia Costa Batista
A.N.T., sexo masculino, 25 anos, admitido na
emergência com queimadura decorrente da explosão de fogos de artifícios em
local aberto. Apresenta 50% da superfície corporal queimada, com lesões de 2° e
3° grau, acometendo região de face, tórax, abdome, membros superiores e
inferiores. Encontra-se em REG; LOTE; pele fria com perfusão diminuía nas
extremidades; FC: 106 bpm; TA: 100×80 mmHg; FR: 18 ipm; SatO2 98% em
ar ambiente; GCS: 15. Foi realizada intubação orotraqueal e reposição volêmica
imediata, e posteriormente desbridamento cirúrgico das feridas.
Questões para orientação da
discussão:
- O paciente se encontra na fase
“Ebb” ou fase “Flow”? Como se caracterizam essas fases? - Como se apresentam os principais
hormônios participantes das respostas endócrinas no período
pós-traumático/pós-operatório?
Gabarito:
- Esse paciente se encontra na fase inicial ou fase “Ebb”, a qual ocorre imediatamente após a agressão, possuindo duração de 2-3 dias. Ela se caracteriza por uma instabilidade hemodinâmica, onde o paciente se apresenta em um estado de hipovolemia, hipotensão, com diminuição do fluxo sanguíneo, aumento da resistência vascular sistêmica, associados a um aumento de catecolaminas, glicocorticoides e mineralocorticoides circulantes, bem como um aumento de glucagon, diminuição da insulina, gerando um esgotamento de glicogênio hepático e hiperglicemia. Além disso, também ocorre aumento do consumo de oxigênio e distúrbios no transporte de oxigênio para as células. Posteriormente à essa fase, institui-se a fase tardia ou fase “Flow” ou fase hiperdinâmica da resposta à agressão, que se evidencia por um estado de hipermetabolismo, com retenção de fluidos, aumento da permeabilidade vascular, diminuição da resistência vascular sistêmica, aumento das catecolaminas, glicocorticoides e insulina, acarretando hiperglicemia e proteólise.
- Diversos hormônios participam da resposta endócrina aos traumatismos, tendo fundamental importância no quadro clinico dos pacientes, e dentre eles, os que apresentam maior relevância são: aldosterona, hormônio antidiurético, catecolaminas, cortisol, glucagon e insulina. Nessas circunstâncias, ocorre um aumento da secreção de aldosterona, bem como da renina e angiotensina II. Isso acontece, pois o espaço extracelular (“funcionalmente ativo”) está diminuído devido ao edema traumático, o qual promove a o sequestro hídrico para as zonas lesadas. A taxa elevada de hormônio, leva a uma diminuição da secreção de Na+ e HCO3– e consequente produção de urina com alto teor de K+. O aumento do hormônio antidiurético ocorre devido estímulo da área lesada, e esse permanece elevado no pós-operatório por 4-5 dias e no pós-trauma sua secreção é dita inadequada, pois ocorre independentemente da osmolaridade do paciente. As catecolaminas são liberadas rapidamente através do estímulo da agressão física, permanecendo elevada no pós-operatório de cirurgias de grande porte por 12-48 horas. Elas agem diretamente no metabolismo nos fenômenos de glicogenólise, gliconeogênese, hidrólise de gorduras, utilização de aminoácidos e liberação de ácido graxos, além de promoverem estimulação cardíaca e vasoconstricção. A elevação do cortisol no pós-trauma é de 4-12 horas, entretanto em casos mais complicados como queimaduras e infecções, os estímulos lesivos são mantidos, o que prolonga e elevação desse hormônio. Ele age na síntese proteica, incorporação de aminoácidos, estimulação ação enzimática e degrada aminoácidos no fígado. O glucagon é outro hormônio encontrado aumentado no pós-operatório, apresentando seu nível sérico diretamente proporcional à magnitude do trauma. Seu aumento propicia a degradação da glicose, bloquei a formação de glicogênio transforma aminoácidos em glicose no fígado, além de liberar ácidos graxos e glicerol nos tecidos gordurosos. No período pós-agressivo encontra-se uma hiperglicemia no paciente similar ao diabético, uma vez que a insulina fica limitada pela ação das catecolaminas, apresentando taxas menores que às necessárias em relação à glicose sérica e vida média diminuída. A insulina é o principal hormônio anabólico, pois promove o armazenamento de glicose e ácidos graxos e facilita a incorporação de aminoácidos para produção de proteínas musculares.
