A dermatite herpetiforme (DH), também conhecida como doença de Duhring, é uma afecção cutânea rara, autoimune e bolhosa, que representa a manifestação dermatológica da sensibilidade ao glúten.
Caracteriza-se clinicamente pelo surgimento de pápulas e vesículas intensamente pruriginosas, distribuídas de forma simétrica nas superfícies extensoras, especialmente em cotovelos, joelhos, couro cabeludo e nádegas. Devido ao prurido intenso, as vesículas podem ser rapidamente rompidas por escoriações, tornando o diagnóstico clínico um desafio.
A maioria dos pacientes apresenta, de forma concomitante, enteropatia por sensibilidade ao glúten, frequentemente assintomática ou minimamente sintomática, semelhante à doença celíaca.
Em nível imunológico, a doença é marcada pela presença de autoanticorpos IgA direcionados contra transglutaminases, que depositam-se na derme papilar superficial, desencadeando inflamação local e formação de bolhas subepidérmicas.
O manejo terapêutico baseia-se na restrição rigorosa do glúten na dieta e no uso de sulfonamidas, como a dapsona, para controle rápido das manifestações cutâneas e alívio do prurido.
Epidemiologia da dermatite herpetiforme
A dermatite herpetiforme (DH) é uma condição rara, observada com maior frequência em pessoas de origem do norte da Europa. Estudos epidemiológicos nessa região indicam uma incidência variando entre 0,4 e 3,5 casos por 100 mil habitantes ao ano, e uma prevalência de 1,2 a 75,3 por 100 mil habitantes.
Nas últimas décadas, tem sido observada uma tendência de redução na incidência da DH. Embora a causa desse declínio não esteja totalmente esclarecida, acredita-se que o diagnóstico e tratamento mais precoce de formas leves de doença celíaca possam contribuir.
Ademais, a DH afeta mais frequentemente homens do que mulheres, com proporção variando entre 1,1:1 e 1,9:1, sem explicação definitiva para essa predominância. Quanto à faixa etária, o início da doença ocorre geralmente entre a quarta e a quinta décadas de vida, sendo rara em crianças.
Etiologia da dermatite herpetiforme
A etiologia da dermatite herpetiforme envolve uma interação entre fatores genéticos e ambientais, especialmente a sensibilidade ao glúten.
Assim como na doença celíaca, indivíduos geneticamente predispostos, principalmente portadores dos alelos HLA-DQ2 ou HLA-DQ8, apresentam maior risco de desenvolver a doença. Além dos genes HLA, outras variantes genéticas não relacionadas ao complexo principal de histocompatibilidade, como as que envolvem IL-12, IL-23, CCR3 e miosina IXB, também podem influenciar o risco de desenvolvimento da DH.
Além disso, entre os fatores ambientais, o glúten é o principal desencadeante. A gliadina, componente do glúten, sofre modificação pela transglutaminase tecidual (tTG) na mucosa intestinal, tornando-se mais imunogênica. A exposição ao iodo e o tabagismo também são reconhecidos como fatores que podem precipitar ou agravar o quadro cutâneo.
Fisiopatologia da dermatite herpetiforme
A fisiopatologia da DH baseia-se em uma resposta autoimune mediada por imunoglobulina A (IgA) contra diferentes isoformas da transglutaminase.
Na doença celíaca, o principal antígeno-alvo é a transglutaminase tecidual (tTG), enquanto, na DH, a resposta direciona-se predominantemente contra a transglutaminase epidérmica 3 (TG3). Essa enzima é fundamental para a estrutura e a coesão do estrato córneo.
Após a ingestão do glúten, fragmentos de gliadina modificados ligam-se às moléculas de HLA-DQ2/DQ8 nas células apresentadoras de antígenos, ativando linfócitos T e estimulando a produção de citocinas e anticorpos IgA. Esses anticorpos formam complexos imunes com a TG3, que são depositados na derme papilar, desencadeando quimiotaxia de neutrófilos, liberação de metaloproteinases e clivagem da junção dermoepidérmica, o que culmina na formação das vesículas e bolhas características da doença.
Sinais e sintomas da dermatite herpetiforme
Os sinais e sintomas da dermatite herpetiforme abrangem manifestações cutâneas, orais e gastrointestinais, todas relacionadas à sensibilidade ao glúten.
Manifestações cutâneas
As lesões de pele constituem a característica mais marcante da doença. O quadro típico é composto por pápulas e vesículas intensamente pruriginosas, dispostas em agrupamentos com aspecto “herpetiforme”.
As áreas mais afetadas incluem cotovelos, joelhos, dorso dos antebraços, couro cabeludo, costas e nádegas, enquanto o envolvimento da face e da virilha é menos comum.
Devido ao prurido intenso, muitas vesículas rompem-se, resultando em erosões, crostas e escoriações, que são os achados predominantes no exame físico.
Ademais, as lesões costumam cicatrizar sem deixar marcas, embora alterações pigmentares pós-inflamatórias possam ocorrer.
Manifestações orais
O comprometimento da mucosa oral é incomum, mas pode se manifestar como vesículas, erosões ou manchas eritematosas na língua e mucosa bucal, geralmente sem dor significativa.
Além disso, defeitos no esmalte dentário são frequentes, ocorrendo em até metade dos adultos e na maioria das crianças com DH, mesmo na ausência de sintomas gastrointestinais. Tais alterações incluem sulcos, cavidades e descoloração dentária.
Manifestações gastrointestinais
No trato digestivo, entre 75% e 90% dos pacientes apresentam alterações intestinais compatíveis com doença celíaca, variando desde atrofia vilosa e hiperplasia de criptas até aumento de linfócitos intraepiteliais. Apesar disso, apenas uma parcela dos indivíduos manifesta sintomas clínicos, como diarreia, distensão abdominal, dor ou constipação.
Diagnóstico da dermatite herpetiforme
O diagnóstico da dermatite herpetiforme (DH) baseia-se na combinação de achados clínicos, histopatológicos, imunofluorescência direta (IFD) e sorologia.
Histopatologia
A histopatologia revela alterações que variam conforme o estágio da lesão:
- Nos estágios iniciais, observam-se coleções de neutrófilos nas papilas dérmicas;
- Após 48 horas, forma-se vesiculação subepidérmica que pode evoluir para bolhas contendo neutrófilos, eosinófilos e fibrina. Além disso, um infiltrado inflamatório perivascular também é frequente.
Esses achados, porém, podem assemelhar-se a outras doenças bolhosas, como o penfigoide bolhoso e a dermatose bolhosa linear por IgA, exigindo confirmação imunológica.
Microscopia de imunofluorescência direta
A IFD é o teste padrão-ouro e deve ser realizada em biópsia de pele perilesional, pois amostras da área lesional podem gerar falsos negativos.
O achado típico é a deposição granular de IgA nas papilas dérmicas, frequentemente acompanhada de complemento C3.
Sorologia
Os testes sorológicos têm papel complementar no diagnóstico e no acompanhamento da doença.
Geralmente, há elevação de anticorpos IgA antitransglutaminase tecidual, antitransglutaminase epidérmica e antiendomísio, detectados por ELISA ou imunofluorescência indireta.
Ademais, a dosagem do nível total de IgA é importante, já que a deficiência dessa imunoglobulina pode levar a resultados falsamente negativos.
Além de confirmar o diagnóstico, a sorologia auxilia no monitoramento da resposta à dieta sem glúten, visto que os títulos de anticorpos tendem a diminuir com a adesão terapêutica.
Manejo da dermatite herpetiforme
O tratamento da dermatite herpetiforme envolve duas abordagens principais: a dieta rigorosamente isenta de glúten e o uso de dapsona.
A dieta sem glúten é considerada essencial, pois atua tanto na DH quanto na enteropatia associada à sensibilidade ao glúten. No entanto, seus efeitos são lentos, podendo levar meses ou até anos para alcançar a remissão completa apenas com o controle alimentar.
Já a dapsona oferece uma resposta rápida, com melhora significativa do prurido e das lesões cutâneas em poucos dias, sendo, portanto, útil no controle inicial dos sintomas.
Portanto, a estratégia terapêutica mais eficaz combina ambas as intervenções: inicia-se a dapsona para alívio imediato, enquanto o paciente adere gradualmente à dieta isenta de glúten. Conforme ocorre melhora e estabilização clínica, a dapsona é reduzida lentamente, com o objetivo de manter o controle apenas com a dieta.
Administra-se a dapsona geralmente em doses entre 25 e 150 mg por dia, ajustadas conforme resposta e tolerância. Entre seus efeitos adversos estão hemólise, metemoglobinemia, agranulocitose e reações de hipersensibilidade, sendo imprescindível o monitoramento laboratorial regular e a exclusão de deficiência de G6PD antes do início do tratamento.
Com a adesão à dieta sem glúten, muitos pacientes conseguem reduzir progressivamente a dose de dapsona e até suspender o medicamento após cerca de dois anos. Nesse contexto, o acompanhamento com nutricionista é fundamental para evitar fontes ocultas de glúten e garantir um plano alimentar adequado.
Nos casos em que a dapsona é mal tolerada, utilizam-se outros fármacos sulfonamídicos, como sulfapiridina ou sulfassalazina, embora com menor experiência clínica. Além disso, corticosteroides tópicos potentes podem ser associados para alívio do prurido, mas não substituem a dapsona.
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Referências
- Hull C. Dermatite herpetiforme. UpToDate, 2025.
- Mirza HA, Gharbi A, Bhutta BS. Dermatite Herpetiforme. [Atualizado em 17 de agosto de 2023]. Em: StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): StatPearls Publishing; jan. de 2025.
