O delirium é uma manifestação neuropsiquiátrica caracterizada por uma síndrome confusional aguda, que afeta principalmente a atenção, a consciência, leva à alterações no ciclo sono-vigília e que apresenta curso flutuante.
Historicamente, há evidências de que tal condição foi um dos primeiros transtornos mentais descritos na literatura médica, passando, porém, por diferenças e evoluções conceituais até a atualidade.
A importância no entendimento e reconhecimento do delirium está na sua dificuldade diagnóstica e nas complicações decorrentes do quadro. Sua epidemiologia é variável, devido principalmente ao seu subdiagnóstico (pela similaridade do quadro com seus diagnósticos diferenciais como demência e depressão; pelos casos de delirium hipoativo por vezes, passarem despercebidos pela equipe; como também pela multiplicidade de fatore etiológicos – a insuficiência cerebral aguda apresenta-se como via final de diferentes processos patológicos).
Fatores como o próprio envelhecimento fisiológico também podem dificultar o diagnóstico correto do delirium, sendo a população idosa de fato a mais acometida por essa condição clínica (os índices são ainda mais significativos para idosos hospitalizados).
A psicopatologia e a psiquiatria
clássicas abordam termos como o “Estado Onírico” e “Amência”, ambos
relacionados à ideia do sonho vívido como processo alucinatório, de diferentes
intensidades, à agitação psicomotora e à confusão mental. Tais considerações
são hoje englobadas pelo delirium.
Etiologia delirium
A etiologia relacionada ao delirium pode ser multifatorial, relacionando-se com: infecções (principalmente pneumonias e infecções do trato urinário), abstinência ou uso de drogas (incluindo medicamentos).
De modo sintético, qualquer situação que comprometa a função cerebral pode acarretar em delirium:
- substâncias,
- infecções,
- doenças cardíacas,
- distúrbios metabólicos,
- transtornos do sistema nervoso central,
- neoplasias,
- traumatismos (incluindo cirurgias) e
- mudanças de ambiente (como a hospitalização).
Fisiopatologia
A fisiopatologia ainda não é bem definida e duas vertentes são as mais aceitas, não sendo estas excludentes. São elas:
- hipótese de desequilíbrio de neurotransmissores (hipótese neuroquímica) e
- a hipótese da neuroinflamação.
Em resumo, a primeira se baseia na ação moduladora dos neurotransmissores sobre a atividade neuronal. Se ocorrer anormalidade tanto nas quantidades hormonais secretadas quanto na capacidade de transmissão, haverá prejuízo na resposta cerebral.
Um exemplo prático é observado quando há redução da transmissão colinérgica, que pode acarretar principalmente na redução do nível de consciência.
Já a segunda hipótese se apoia na elevação de mediadores inflamatórios (por estresse traumático, infecções, entre outras condições) que poderiam comprometer o funcionamento do sistema nervoso central.
Fatores de risco para delirium
De modo geral, os fatores de risco podem ser classificados em predisponentes e precipitantes.
Dentre os fatores predisponentes, consideram-se questões inerentes ao paciente, como idade, sexo, presença de condição clínica crônica e comorbidades.
Enquanto os fatores precipitantes correspondem a aspectos desencadeantes como doenças agudas ou agudização de doença crônica, cirurgia, fármacos, entre outros.
Quantos mais fatores predisponentes o
paciente apresentar, menos fatores precipitantes serão necessários para a
instalação do delirium. A distinção e
identificação desses fatores se torna essencial no contexto da admissão
hospitalar, tornando possível prever a potencialidade de ocorrência de delirium.
A maior incidência em idosos pode ser justificada pela coexistência de múltiplas condições.
Além de corresponderem a um grupo que apresenta maiores riscos de doenças sistêmicas e comorbidades. Fatores como alterações de farmacocinética e farmacodinâmica (que podem aumentar o risco de reação adversa medicamentosa) e como menor reserva funcional são típicos do processo de envelhecimento e também podem colaborar para a maior susceptibilidade dessa faixa etária.
Possibilidades de apresentação do delirium
As possibilidades de apresentação são vastas, podendo ter período prodrômico como agitação, ansiedade que evoluem para o acometimento da consciência e atenção.
Distúrbios
O paciente manifesta distúrbios cognitivos, alterações na atenção, consciência, psicomotricidade e ciclo sono-vigília. O acometimento global da cognição é essencial e a gravidade dos sintomas pode variar de leve a muito grave.
O curso flutuante do quadro ao longo do dia normalmente ocorre com intensificação dos sintomas ao final da tarde e início da noite, aumentando, por exemplo, as alucinações, desorientação temporoespacial e confusão mental.
Alterações de psicomotricidade
As alterações de psicomotricidade podem ser tanto a lentificação quanto a agitação, correspondendo respectivamente ao delirium hipoativo e hiperativo.
O primeiro comumente associado à etiologia por processos infecciosos e distúrbios metabólicos, já o segundo, a etiologias por intoxicação e abstinência.
Delirium hiperativo e o hipoativo
Essas diferenças são as responsáveis pelo delirium hiperativo ser confundido com mania, enquanto o delirium hipoativo com a depressão.
Tanto o delirium hipoativo quanto a maior intensidade do quadro relacionam-se com piores prognósticos.
Vale apontar que as diferentes apresentações podem estar de forma alternada e que o delirium pode coexistir com outras patologias psiquiátricas como a depressão e a demência (também apresenta incidência considerável na população idosa).
A demência, por sua vez, é o principal diagnóstico diferencial do delirium, sendo a depressão e psicoses funcionais outras possibilidades.
De modo geral, o delirium é considerado um acometimento transitório. Porém, há registros em literatura que mostram a persistência do quadro após a alta hospitalar, sendo a idade avançada e a coexistência de demência, fatores de risco para a persistência dessa condição.
Complicações
O delirium
está associado ao aumento da morbidade e mortalidade que podem estar
relacionadas ao aumento do tempo de internação do paciente hospitalizado, à
pior recuperação da capacidade funcional e da cognição, ao maior risco de
demência. Em longo prazo, estudos também mostram maior taxa de hospitalização.
Diagnósticos e condutas para delirium
O diagnóstico envolve a identificação da síndrome confusional aguda através de análise da história clínica do paciente, realização de exames físicos e aplicação de instrumentos diagnósticos.
O “Confusion Assessmente Method” (CAM) apresenta grande utilidade na avaliação à beira do leito, outros instrumentos mais sucintos também foram criados com base no CAM, como o 3D-CAM para diagnóstico em 3 minutos para pacientes clínicos gerais, o bCAM para confusão em pacientes em departamentos de emergência e o CAM-ICU para avaliação em unidades de cuidado intensivo.
Também existe o algoritmo 4AT que analisa o estado de alerta, a cognição e alterações no estado mental, sendo este dispositivo não baseado no CAM.
Determinação das condutas
Para a determinação das condutas, deve ocorrer a avaliação completa do paciente, a fim de elucidar causas reversíveis e a etiologia.
O profissional pode servir-se de exames complementares para investigação de processo infeccioso, alterações nas concentrações de eletrólitos, insuficiência de algum órgão dentre outras possíveis etiologias para a instalação e progressão do quadro.
É importante ressaltar a necessidade de revisão dos medicamentos em uso, devido à possibilidade de delirium de etiologia medicamentosa e iatrogênica.
A abordagem não farmacológica tem apresentado caráter essencial na prevenção e tratamento.
Procedimentos como manter:
- a iluminação dos ambientes durante a manhã e escurecê-los à noite,
- relógios em região acessível ao paciente e
- realizar caminhadas, são importantes alterações que visam a manutenção da orientação.
Condutas não farmacológicas
Alguns estudos já têm demonstrado benefícios de condutas não farmacológicas como o uso de óculos e aparelhos auditivos na redução da incidência de delirium, bem como a associação de boa abordagem e acompanhamento geriátrico durante o processo de internação hospitalar.
Para casos de agitação psicomotora, a contenção física do paciente deve ocorrer apenas após tentativa de orientação verbal ou quando significar perigo para o próprio ou terceiros.
Em Unidades de Terapia Intensiva (UTI), pode justificar-se a maior necessidade de contenção física para casos com risco de remoção de ventilação mecânica, acessos venosos e aparelhos de monitoramento.
Farmacológicas
As abordagens farmacológicas necessitam de mais estudos que comprovem a eficácia dos medicamentos.
Considerando a adoção da conduta medicamentosa para manter a segurança do paciente e controle de sintomas críticos decorrentes do delirium (perturbações angustiantes, elevada agitação psicomotora, entre outras). Podem ser utilizados antipsicóticos, que se constitui tratamento de escolha, porém seu uso é considerado off-label.
Alguns estudos mostram que o uso dos antipsicóticos não é capaz de reduzir a gravidade ou duração da síndrome, atuando no controle sintomático momentâneo.
Ao avaliar a medicação, deve-se considerar o custo benefício para cada antipsicótico e seus efeitos adversos, como maior ou menor poder sedativo e risco de sintomas extrapiramias, bem como avaliar as formas de apresentação e disponibilidade de vias de administração.
Benzodiazepínicos apresentam indicação específica para delirium associado à abstinência da própria medicação ou de álcool.
Sugestão de leitura
- Delirium: uma emergência que você deve saber manejar | Ligas
- Saúde do Idoso: percepções relacionadas ao atendimento
- Delirium: epidemiologia, etiologia e fisiopatologia da doença
Observações relacionadas ao Delirium em paciente idoso e COVID-19
Como supracitado, processos infecciosos como a pneumonia, são etiologias importantes e fatores precipitantes do delirium principalmente no paciente idoso em contexto hospitalar.
Mais especificamente, pacientes em ventilação mecânica em UTI, associados aos fatores anteriormente citados, apresentam incidência cumulativa de delirium.
Considerando o exposto e a realidade vivenciada na pandemia de COVID-19, os casos que têm demonstrado agravamento do processo infeccioso estão relacionados à pneumonia e podem evoluir com complicações que exigem a utilização de ventilação mecânica em UTI.
Destaca-se então a possibilidade de instalação de delirium, com maior necessidade de atenção em pacientes idosos.
Autora: Letícia Passos, Estudante de Medicina
Instagram: @letsps
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
