O ducto da membrana vitelina embriológica conecta as vísceras fetais com o saco vitelínico e normalmente involui entre a 5ª e a 7ª semanas de gestação. Defeito ou incompletude no fechamento desse ducto pode gerar anormalidades congênitas, a depender do estágio de fechamento atingido, e o paciente pode apresentar ducto vitelínico persistente, divertículo de Meckel, cisto vitelínico, seio umbilical, pólipo umbilical, entre outras alterações.
O divertículo de Meckel foi primeiro descrito em 1809 pelo anatomista alemão Johann Friedrich Meckel (1781-1833), porém foi antes mencionado por Fabricius Hildamus em 1598 e por Lavater em 1671. É uma protusão da parede intestinal e é a mais comum anormalidade congênita do trato gastrointestinal.
É definido como um canal de fundo cego na borda mesentérica do íleo terminal, localizado a cerca de 100 cm da válvula ileocecal. Apresenta prevalência de cerca de 2% na população geral. Os índices de complicações se mostram ainda mais raros, sendo a perfuração a complicação mais rara. Outras complicações são hemorragia, intussuscepção, inflamação, vôlvulos, formação de abcesso, fístula, obstrução intestinal e transformação maligna.
De maneira didática, há, para diagnóstico, a clássica “regra dos 2”. Essa regra utiliza os seguintes critérios: apresentação antes dos 2 anos de idade, encontrado a 2 pés (≅ 61 cm) da válvula ileocecal, com 2 polegadas (≅ 5 cm) de comprimento, proporção 2:1 de acometimento de homens em relação a mulheres e presente em 2% da população.
Mesmo sendo, na maioria dos casos, uma anomalia assintomática, os sintomas mais comuns são dor abdominal, vômito, constipação, distensão abdominal, todos sintomas compatíveis também com obstrução intestinal. A apresentação sintomática mais comum é o sangramento, sendo também a principal emergência envolvendo essa alteração. Clínicos devem considerar o divertículo de Meckel como diferencial em pacientes com queixas abdominais.
Obstrução intestinal é a segunda complicação mais comum. Essa condição pode ser causada por aprisionamento de um loop intestinal, por intussuscepção, que é definida como uma invaginação de uma seção intestinal sobre outra, e por uma extensão para um saco herniário. Para esse diagnóstico, a radiografia convencional não é muito utilizada. Já a ultrassonografia tem sido utilizada e normalmente mostra uma estrutura cheia de fluido no quadrante inferior direito.
Vôlvulo intestinal é definido como uma torção intestinal no mesentério, que pode provocar obstrução e até estrangulamento da porção acometida do intestino. Clinicamente, essa apresentação tem início abrupto e dor contínua. O vólvulo pode ocorrer no ceco, com observação de grande bolha de gás no mesogástrio, ou no hipocôndrio esquerdo do abdome na radiografia abdominal.
A perfuração como sintoma inicial e como complicação é uma apresentação rara; no período neonatal, especificamente, é considerada excepcional, com apenas 11 casos nos últimos 30 anos. Pode estar relacionada com hipóxia e com anóxia perinatal, administração materna de corticoesteroides e abuso de cocaína e transfusão sanguínea no recém-nascido para tratar doença hemolítica. Essa perfuração é uma condição com risco de morte, causada de maneira secundária em adultos a diverticulite, gangrena ou úlcera péptica causada por mucosa gástrica ectópica.
A malignização dessa anomalia não é comum, representando menos de 3% dos casos. Dentre estes, a apresentação mais comum são os adenocarcinomas, representando cerca de 22%. Normalmente, há invasão e metástase dos linfonodos, o que indica um mal prognóstico da condição. O estudo da origem embriológica do carcinoma, nesse caso no divertículo de Meckel, se mostra extremamente necessário para a prescrição do tratamento e para a indicação do prognóstico (TAWADA et al, 2020).
O tratamento do divertículo de Meckel é baseado na presença ou ausência de sintomas e de complicações. A ressecção do divertículo é imprescindível em caso de preocupação com malignização ou caso o paciente tenha sintomas como intussuscepção, sangramento, diverticulite, perfuração ou vôlvulos associados. Quanto a divertículos descobertos de maneira incidental, a ressecção é controversa, sendo considerada por Zani et al. (2008) desnecessária, devido ao fato de que os índices de morbidade e de mortalidade são extremamente baixos, podendo apenas aumentar eventos pós-operatórios.
Mesmo que o paciente seja assintomático, alguns fatores de risco descritos por Park et al. (2005) podem indicar a ressecção, como: idade inferior a 50 anos, sexo masculino, divertículo maior que 2 cm e presença de tecido ectópico ou outras anormalidades histológicas nas imediações do divertículo.
Essa ressecção pode ser realizada via videolaparoscopia ou via cirurgia aberta. Manejo cirúrgico com ressecção seguida de anastomose é preferível se comparada à ressecção tangencial, que apenas remove o divertículo, pois reduz o risco de anormalidade heterotópica da mucosa residual.
Tem sido provado que os procedimentos cirúrgicos minimamente invasivos, nesse caso para ressecção de divertículo de Meckel, são cada vez mais seguros e responsáveis por menor incidência de complicações pós-operativas e menor tempo de recuperação do paciente. Mesmo assim, há características do paciente que podem, de maneira independente, aumentar as complicações, como a idade avançada.
Vale a ressalva, segundo Rahmat et al. (2020), de que a literatura continua sendo controversa e não definitiva sobre as indicações de ressecção cirúrgica do divertículo de Meckel. Evidencia-se, portanto, a necessidade de mais estudos para que haja a elaboração de diretrizes precisas a serem seguidas em todo o desenvolvimento do rastreio nessa anomalia, desde as primeiras consultas com clínicos até a prescrição, ou não, do tratamento cirúrgico.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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Referências
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