Definição global da Diabetes: tipos, rastreio e manejo

Definição

Diabetes caracteriza-se pela hiperglicemia sustentada consequente de defeitos da secreção e/ou da ação da insulina.

Epidemiologia de Diabetes

A diabetes mellitus é um importante problema de saúde em âmbito internacional e nacional.

– Estimativa de 424,9 milhões de pessoas no mundo vivem com tal doença.

Além disso, as projeções, que consideram a persistência dos hábitos sociais atuais, traçam cenários piores, com números superiores a 628.6 milhões em 2045.

Os índices brasileiros não foram promissores!

O país se encontra na quarta posição entre os 10 países com maior número de pessoas com diabetes (entre 20 a 79 anos), com 12,5 milhões em 2017.

Consideração da Organização Mundial da Saúde (OMS):

A hiperglicemia o terceiro fator mais importante para a mortalidade prematura, sendo superada apenas pela pressão arterial aumentada e uso de tabaco.

O aumento da diabetes tende a ser maior em países em desenvolvimento, uma vez que há:

• Administração frágil dos fatores associados, como: a

1. transição epidemiológica e nutricional
2. maior frequência de sedentarismo e excesso de peso
3. urbanização acelerada
4. aumento populacional e envelhecimento, além da maior sobrevida em pessoas com diabetes.

O trágico cenário acaba por ser intensificado por:

• baixo desempenho dos sistemas de saúde
• educação em saúde sobre a diabetes débil na população e até entre profissionais de saúde

Fisiopatologia

No quesito fisiopatologia, é preciso entender que existem diferentes mecanismos que geram a hiperglicemia sustentada devido à baixa produção ou uma resistência a ação da insulina.

De início, é preciso lembrar que a função fisiológica da insulina consiste em:

• Transportar a glicose sérica para dentro das células.

Atua como uma chave para o canal (chamado GLUT-4) por onde a glicose entra nas células.

A insulina é produzida nas células beta das ilhotas pancreáticas e tem uma liberação constante.

Apesar de apresentar picos após a alimentação, uma vez que sua produção é estimulada pela glicose sérica aumentada).

Conforme a etiologia, há uma variação do caminho pelo qual a fisiologia da insulina deixa de funcionar, mas não do resultado. Devido as diferentes etiopatogenias, a Diabetes Mellitus é dividida em tipos e explicaremos a fisiopatologia dentro destes tipos:

DM tipo 1

Autoimune, poligênica, a diabetes mellitus tipo 1 é caracterizada por ataques ao pâncreas de duas formas:

• Linfócitos T CD8+ que atacam células beta

• Autoanticorpos específicos para células do pâncreas

Nesse processo, por consequência, o paciente acometido possui um déficit de produção de insulina.

É um tipo com uma base patológica que indica muita associação com fatores genéticos — hipótese reforçada pela grande quantidade de diabéticos do tipo 1 que possuem alterações genéticas no HLA-DR3 e HLA-DR4 e maior frequência em pacientes com familiar acometido—, contudo, indivíduos com alterações genéticas típicas e sem a presença da doença evidenciam a importância de outros fatores, como os ambientais.

DM tipo 2

É a mais comum, e está mais associada a resistência insulínica nas células.

A resistência ainda não é completamente compreendida, mas entende-se que:

• A obesidade é um fator importante tendo em vista que o tecido adiposo produz citocinas inflamatórias que podem ser agentes importantes na resistência.

Com o tempo, as células pancreáticas passam a produzir quantidades cada vez maiores de insulina (uma vez que a quantidade de glicose sérica permanece aumentada) até que pode chegar a um quadro de exaustão e a secreção de insulina também se encontra prejudicada.

DM Gestacional

É a diabetes que era inexistente antes da gestação, com diagnóstico após o primeiro trimestre de gestação (baseado em TOTG alterado e glicose sanguínea plasmática de jejum).

A explicação consiste na produção hormonal placentária, que produz hormônios hiperglicemiantes.

Este estado propenso, associado a fatores de risco, pode levar a diabetes mellitus.

O que é preciso observar como fator de risco para DM gestacional?

• Idade Materna avançada (>40 anos)

• Índice de massa corporal (IMC) elevado

• Síndrome do ovário policístico (SOPC)

• História pessoal de diabetes gestacional ou macrossomia em criança anterior

• Relato familiar de diabetes mellitus

• Abortamento prévio

Outros tipos de DM

Ainda temos duas outras causas pouco frequentes: LADA e MODY:

MODY (Maturity-Onset Diabetes of the Young): ou Diabetes juvenil de início na maturidade.

• É um diabetes monogênico (ou seja, causado pela mutação de um só gene).
• Herança autossômica dominante (é possível identificar pela presença de três gerações da mesma linhagem afetadas).
• Deve-se pensar nesse tipo quando a diabetes ocorre em pacientes jovens (em geral, < 25 anos), não obesos, com história familiar de diabetes em duas ou mais gerações sucessivas.

LADA (Latent Autoimmune Diabetes of Adults): ou diabetes autoimune latente do adulto)

• É uma forma mais morosa da DM1, devido a uma velocidade de destruição das células pancreáticas está lento.
• Em média, diagnosticado entre 30 e 50 anos.
• Frequentemente, é confundido com DM2 e uma estratégia é a presença do anticorpo anti-GAD (diferente do DM2).

Quadro clínico de Diabetes

 Os sinais e sintomas clássicos do paciente com diabéticos são os 4Ps (apesar de estarem mais relacionados com a DM1):

• Poliúria (maior volume urinário)

• Polidipsia (aumento da sede)

• Polifagia (aumento da fome)

• Perda ponderal

Em pacientes com DM2, diversas vezes são oligossintomáticos ou até assintomáticos, mas possuem alguns sintomas inespecíficos, como:

• Tontura

• Dificuldade Visual

• Astenia

• Cãibras

• Vulvovaginite de repetição

• Disfunção erétil

Cerca de 80% dos pacientes possuem excesso de peso (DM2).

Diagnóstico de Diabetes

O diagnóstico acontece mediante ao reconhecimento da hiperglicemia. Esse reconhecimento pode ser feito por meio de:

• Glicemia Plasmática de Jejum: coleta em sangue periférico após jejum calórico (≥8h)

• Teste de tolerância oral à glicose (TOTG): coleta de 2 amostras em sangue periférico, sendo a primeira em jejum, a segunda após 2h do consumo de 75g de glicose.

• Hemoglobina glicada (HbA1c): mede índice glicêmico nos últimos 3 a 4 meses, já que analisa a hemoglobina, o pigmento que se liga a glicose sanguínea.

Os parâmetros diagnósticos, se encontram na tabela:

É importante saber que os valores da hemoglobina glicada podem se alterar em situações específicas e portanto, falsear o diagnóstico.

A confirmação do diagnóstico deve ser feita com o mesmo teste e/ou em testes distintos.

Contudo, os sintomas determinam uma exceção:

1- Paciente sem sintomas: o diagnóstico deve ser confirmado com alteração dos parâmetros na segunda amostra.

2- Paciente com sintomas clássicos de hiperglicemia (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso):

• não há necessidade de confirmação se glicemia aleatória ≥ 200mg/d, sendo a glicemia aleatória uma dosagem ao acaso e independente de jejum.

Tratamento de Diabetes

Em pacientes diabéticos, o controle da glicemia é individualizado e acompanhado  por meio de HbA1c e glicemias capilares ou plasmáticas (podendo incluir o uso da monitorização contínua de glicose, CGM, e tempo no alvo, TIR).

Nesse sentido, segue uma tabela que evidencia o tratamento comparativo a monitorização dos parâmetros nos diferentes tipos:

Não farmacológico (lembrar de fazer abordagem individualizada):

• Padrões alimentares com menor teor de carboidratos acompanhados por profissional especializado (bom para DM2)

• Prática de atividade física (de intensidade moderada e pelo menos 150 minutos por semana)

• Consumo reduzido de carboidratos (diminuir variabilidade glicêmica)

• Inclusão de cereais integrais como parte da alimentação diária

• Promover perda de peso (DM2)

• Adição de fibra solúvel à rotina alimentar, em produtos como aveia, feijões, cevada, etc
• Retirada de ácidos graxos trans

• Inclusão de alimentos fontes de ácidos graxos monoinsaturados (MONO) e poli-insaturados (POLI) e o controle no consumo de ácidos graxos saturados, priorizando o consumo de carnes magras, leite desnatado, frutas oleaginosas e consumo mínimo de carnes processadas — a sociedade brasileira de diabetes indica a dieta mediterrânea e DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension).

Resumo dos principais pontos

Diabetes Mellitus é uma afecção que  devido sua prevalência crescente, apresenta, também, importância crescente.

É essencial a identificação dos 4 Ps ( Poliúria, Polidipsia,  Polifagia, Perda Ponderal) no exame clínico.

Os parâmetros para o diagnóstico de DM são essenciais, como Glicose em jejum ≥ 126mg/dL, TOTG-75g ≥200 mg/dL e HbA1c≥6,5%.

Isto, tendo em vista que em assintomáticos o diagnóstico será feito após a segunda amostra e em sintomáticos clássicos, se glicemia de jejum ≥200 mg/dL, o diagnóstico pode ser fechado.

O tratamento deve envolver a dietoterapia e mudança de hábitos em todos os tipos, mas possui particularidades no âmbito farmacológico conforme os tipos.

Referências:

1. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes Sociedade Brasileira de Diabetes. 2019-2020. Editora clannad.
2. BMJ. Diabetes Mellitus. 2021.
3. VILAR, L.; et al. Endocrinologia Clínica. 6ª ed. Rio de Janeiro:Editora Guanabara Koogan Ltda, 2016.