A diabetes mellitus é uma doença que aumenta em incidência/prevalência ano após ano e se estima que em 2030 haverá cerca de 438 milhões de diabéticos.
Sabe-se da alta incidência de complicações microvasculares e macrovasculares relacionadas a DM2, desde doenças cardiovasculares até retinopatias.
No entanto, algo que não é muito discutido, e que existe boa evidência, é a associação entre diabetes mellitus e déficit cognitivo.
Déficit cognitivo é uma complicação crônica da DM
Há associação tanto em modelos
animais quanto humanos que demonstram aumento da incidência de déficit
cognitivo tanto na DM1 como na DM2. As chances de um paciente com DM2 desenvolver
demência é 50% maior comparada aos pacientes sem a doença.
Lembrando que existe um grande
espectro dentre o déficit cognitivo, que vai desde déficit cognitivo leve,
quando o paciente ainda não tem prejuízos para a atividade de vida diária, até
a demência, que é quando esse paciente começa a ter um déficit cognitivo global
e incapacidade de realizar suas atividade básicas de vida.
As duas formas mais comuns de
demência são a Doença de Alzheimer e a Demência Vascular. A DM2 é fator de
risco para ambas.
Como isso acontece?
A disfunção do receptor de insulina parece ser o mecanismo causador do déficit cognitivo nesses pacientes. Em pacientes saudáveis, a sinalização insulínica a nível de sistema nervoso central melhora a memória ao facilitar a plasticidade sináptica hipocampal e ao regular a concentração de neurotransmissores que são fundamentais para a memória, como a acetilcolina.
A insulina também regula a atividade mitocondrial cerebral. Foi observado que os diabéticos possuem um hipometabolismo cortical, provavelmente em função da dificuldade em obter glicose e do dano à atividade mitocondrial.
Além disso, na DM, há uma maior expressão de citocinas inflamatórias que causam dano cerebral.
Apesar da insulina ter vital
importância na manutenção da função cerebral, não previne o declínio cognitivo
com seu uso, e os benefícios são vistos apenas em cérebros saudáveis sem
auxílio de fonte exógena.
Como isso impacta no controle do paciente diabético?
Os pacientes com déficit
cognitivo e DM estão mais sujeitos a hipoglicemias e hiperglicemias.
Hipoglicemia
Pacientes com déficit cognitivo possuem maior risco de hipoglicemia ao mesmo passo que pacientes que sofrem de hipoglicemia possuem maior risco de déficit cognitivo.
Os episódios de hipoglicemia são os maiores causadores de um difícil manejo da DM. O paciente pode apresentar: taquicardia, irritabilidade, rebaixamento de nível de consciência e até coma.
Hiperglicemia
Também é relatado um pior controle glicêmico nos diabéticos com déficit cognitivo. O estudo ACCORD-MIND mostrou que há relação entre mau controle glicêmico e déficit cognitivo.
Ao contrário das outras doenças crônicas, o manejo da diabetes envolve múltiplas facetas da cognição, com o manejo da doença por meio de medicamentos injetáveis há a necessidade de monitorização de níveis glicêmicos constantemente.
Como esse paciente se apresenta?
A apresentação clínica do
diabético com disfunção cognitiva é variada, pois se dá conforme o aspecto da
cognição afetado.
Predomínio de perda de
memória: paciente se esquece de tomar os medicamentos, de monitorar a
glicemia, de comer antes dos exercícios, de comer no tempo adequado.
Dificuldade de resolver
problemas: paciente lembra do que deve fazer, mas não consegue aplicar.
Eles tendem a não saber o que fazer nos eventos de hipoglicemia.
Dificuldade de começar novos
comportamentos: paciente é “teimoso”, grande recusa a começar novos
esquemas terapêuticos.
Como reconhecer o déficit cognitivo?
Deve ser feito rastreio e acompanhamento anual com testes cognitivos em todos os pacientes acima de 65 anos. Com o acompanhamento, será mais fácil de reconhecer mudanças de padrões anteriores.
Na prática clínica, os familiares identificam o déficit cognitivo moderado/grave.
Muitas vezes, paciente com
regimes farmacológicos simples e déficits cognitivos moderados conseguem seguir
seu tratamento adequadamente.
Atenção especial deve ser dada a
pacientes com regimes farmacológicos complexos, no qual um sútil déficit
cognitivo pode impactar no auto manejo da diabetes.
O que posso fazer como clínico?
Em um primeiro momento, deve-se
definir a meta glicêmica desse paciente, e isso levará em conta principalmente:
comorbidades moderadas/graves, função cognitiva e status funcional.
Para o paciente com déficit
cognitivo leve/moderado a meta glicêmica é uma HbA1C <8%
e para os pacientes com déficit grave a meta é HbA1C <8,5%.
A modalidade terapêutica para se
alcançar as metas não pode ser definida de acordo com o déficit cognitivo. Vale
lembrar que insulina e as sulfoniureias apresentam maior risco de hipoglicemia
e, subsequente, maior risco de déficit cognitivo.
Além disso, a aplicabilidade da
insulina e o uso da dosagem necessária são mais complexos que o uso de
medicamento por via oral. Caso possível, optar por regimes terapêuticos mais
simples.
Posso prevenir o declínio da função cognitiva no paciente diabético?
Ainda não está claro se regimes
terapêuticos mais intensivos diminuem o risco de declínio cognitivo. Os estudos
são conflitantes. Em um estudo de coorte em população de meia idade, mostrou-se
que o controle rígido da glicemia pareceu diminuir o risco de déficit cognitivo
mais tardiamente.
Por outro lado, há bastante evidência
para contraindicar esquemas terapêuticos rigorosos na população idosa, pois
aumenta o risco de hipoglicemia e de falha terapêutica.
Maiores estudos nessa área devem ser feitos para haver recomendações claras sobre a prevenção.
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