Recentemente, durante meu rodízio de clínica médica, me deparei com um caso que me chamou bastante atenção. Nada de muito raro, pelo contrário, acontece muito e afeta inúmeros pacientes há anos, porém, é um problema um tanto negligenciado, podemos dizer. Naquele dia, durante a visita pela enfermaria, conheci um paciente que vinha da UTI por Encefalopatia Isquêmica (ainda não é essa a doença), processo patológico adquirido após 35 minutos de reanimação cardiopulmonar (RCP) em um paciente já em cuidados paliativos (Bingo!). De uma hora para outra, um paciente em cuidados paliativos, porém lúcido e em condições plenas de manter suas atividades, passa para um paciente acamado, sem nenhum movimento e que não se comunica.
Esse paciente está em vários hospitais pelo país, mas o que leva a situação a esse ponto?
Apesar da dificuldade de abordar a morte como um processo natural e de entender quais momentos devemos avançar ou recuar em medidas intensivas e invasivas para salvar o paciente, os cuidados paliativos vêm se consolidando a cada dia no contexto da medicina brasileira. Vemos mais equipes de paliativismo nos hospitais, mais aulas nas universidades, mais discussões nos corredores e maior procura por entendimento. A angústia de ver um paciente “definhar”, sem poder fazer nada para salvá-lo, vem sendo substituída pela compreensão de que medicina é muito mais que salvar, é diminuir a dor, é cuidar e amparar, é dar segurança, conforto e tranquilidade, mesmo nos últimos momentos de vida.
Dentro do cenário de saúde, o paliativismo ainda tem dificuldades em penetrar em Departamentos de Emergências (DE). Em um cenário ideal, quando um paciente chega ao DE, nos é apresentado a história atual dele e suas comorbidades, medicações ou qualquer situação que afete o processo saúde-doença. A partir daí, a equipe de saúde consegue enxergar a todos os aspectos envolvidos naquele atendimento, incluindo saber até onde investir.
Segundo o American College of Emergency Physicians, pacientes com expectativa de vida menor de 1 ano, com doença grave e incurável, mal controle dos sintomas, declínio funcional e muitas idas recentes ao pronto-socorro (PS), merecem atenção quanto a necessidade de cuidado paliativo na chegada à Emergência. Tendo em comum que a maioria desses dados são colhidos na história do paciente, aliado ao conhecimento do que deveria ser o cenário ideal, podemos entender um dos motivos do desencaixe entre o paliativismo e o DE.
Longe do cenário, uma emergência de hospital, principalmente público, é um local onde temos muitos pacientes e déficit de profissionais e de equipamentos. Muitas vezes a equipe de saúde não consegue triar a história do paciente completamente antes de estabilizá-lo, principalmente em cenários de PCR (Parada cardiorrespiratória) e IOT (Intubação orotraqueal). Talvez, esses dois procedimentos sejam os mais questionados frente a um paciente que se beneficiaria de cuidados paliativos; o entendimento de que ele ou a família quereriam prolongar a sobrevida às custas de maior sofrimento, acaba ficando em segundo plano, levando a quadros como o citado no primeiro parágrafo, onde as sequelas dessas medidas acabam deixando o paciente em um status ainda maior de sofrimento.
Poucas são as famílias que, ao levar o paciente ao DE, já informam que ele se encontra em cuidados paliativos ou que tem preferência por mantê-lo confortável, mesmo que com menor sobrevida. Isso ocorre devido ao desconhecimento sobre o assunto, muitas vezes acabam se deparando com essas escolhas e dilemas em meio ao atendimento. Explicar sobre paliativismo para pacientes crônicos e com processos patológicos incuráveis, assim como para seus familiares, é essencial, como por exemplo: prepará-los para situações emergenciais; explicá-los que não lhe será abreviada a vida, mas sim lhe dado conforto nos últimos momentos; orientar que ele será tratado, que sua dor será aliviada, mas que medidas mais invasivas, que não tragam qualidade de vida, poderão ser evitadas; e fazer entender que não é “não medicar”, mas medicar de maneira correta e inteligente. Obviamente, mesmo com todas as explicações, alguns ainda recusarão, o que é natural, afinal cada um entende o processo de morte de maneira individual; o importante é sempre respeitar as vontades e expectativas do paciente e da família.
O preparo do médico, assim como de toda equipe de saúde – afinal a abordagem deve ser multidisciplinar – também é algo que às vezes deixa a desejar. Apesar das discussões sobre o assunto estarem mais presentes nas escolas médicas, muitos profissionais ainda desconhecem, têm certo preconceito, ou se sentem desconfortáveis ao falar de cuidados paliativos. Nossa medicina prima pela ideia de que salvar vidas é o mais importante, e, se deparar com a situação em que, em meio a um Pronto Socorro, você deverá explicar para uma família o que é cuidados paliativos, como o familiar doente se encaixa nisso e quais as medidas devem ser feitas, pode ser meio intenso. Alguns passos podem ajudar nisso, como entender qual era o prognóstico daquele paciente, usando a “pergunta surpresa” (Você se surpreenderia se o paciente morresse em um ano? ou Você se surpreenderia se o paciente não conseguisse sobreviver a essa internação?); saber quais eram as situações que o paciente julgaria inaceitável, mediante as experiências pessoais ou visuais prévias, como ficar intubado ou poder ter sequelas após uma RCP prolongada.
O próprio conhecimento médico acerca das consequências de medidas emergenciais é importante para definir o que será, ou não, feito com o paciente. Saber quais as possíveis sequelas de uma RCP que se prolongue por 20 minutos ou mais; quais consequências de uma intubação, quanto tempo essa pessoa poderá ficar nessa situação, será que poderá vir a precisar de traqueostomia, e quais seriam as possíveis sequelas disso; soro de manutenção, drogas vasoativas, exames de rotina, gasometrias ou quaisquer procedimentos que possam causar dor ao paciente sem trazer um benefício consubstancial.
É inegável que tudo isso é complexo, algumas situações podem passar despercebidas, algumas vezes não teremos tempo de conhecer o paciente antes, ou de conversar com a família, por vezes tomaremos medidas que posteriormente possamos enxergar que foram desnecessárias, eventualmente teremos de, além de não fazer alguma medida, retirá-la – o que pode ser muito mais impactante para equipe de saúde. O que não podemos é nos acostumar com não fazer, não conversar e não buscar informações. Os cuidados paliativos pedem licença e os Departamentos de Emergências precisam deixá-los entrar.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Medicina de Emergência: abordagem prática / editores Irineu Tadeu Velasco… [et al.]. – 14. Ed., rev., atual. e ampl. – Barueri [SP]: Manole, 2020
Manual de Cuidados Paliativos ANCP, 2012.
Desandre P, Quest T. Paliative aspects of emergency care. Oxford: Oxford University Press; 2013.
Carvalho RT, Souza MR, Franck EM. Manual da residência em cuidados paliativos. Barueri: Manole; 2017.
