A área da cardiologia
engloba o estudo de uma variedade de patologias. Uma delas, a febre reumática,
é uma condição acompanhada de faringoamigdalite não supurativa causada pelo
estreptococo β-hemolítico do grupo A, que ocorre a partir da geração de uma
resposta autoimune tardia que, a princípio, seria destinada ao combate do
agente etiológico, mas acaba se direcionando às estruturas do próprio corpo,
causando efeitos deletérios.
Até o momento, o diagnóstico
dessa patologia é majoritariamente clínico, sendo a aplicação dos critérios de
Jones considerada o padrão-ouro.
A última atualização desses
critérios pela American Heart Association
(AHA) foi em 2015. A novidade dessa nova revisão foi a recomendação do uso dos critérios
de Jones não somente para diagnosticar episódios iniciais, mas também para
diagnosticar episódios recorrentes da doença.
Os critérios de Jones se
dividem em maiores e menores, distinção esta que se baseia na especificidade
desses achados.
1.
Critérios
maiores de Jones
Consistem nos achados mais
específicos da doença, os quais incluem, de acordo com maior prevalência: poliartrite,
cardite, coreia de Sydenham, nódulos subcutâneos e eritema marginado.
Poliartrite/artrite
Caracteriza-se por um
acometimento migratório, incapacitante e assimétrico das articulações,
principalmente as maiores (joelhos, tornozelos, cotovelos, punhos e quadril). Geralmente
é autolimitada e é normal que não deixe sequelas.
Cardite
Consiste na manifestação
mais preocupante da febre reumática, pois é a única entre as demais que
normalmente gera sequelas e que pode levar o paciente ao óbito durante a fase
aguda. O achado está associado ao acometimento de um dos folhetos cardíacos (pericárdio,
miocárdio ou endocárdio), principalmente o endocárdio. Apesar disso, são os
acometimentos das válvulas cardíacas que determinam o quadro clínico e
prognóstico do paciente.
No primeiro episódio de febre
reumática, três sopros podem indicar a presença da doença: sopro sistólico de
regurgitação mitral, sopro diastólico de Carey Coombs e sopro diastólico de
regurgitação aórtica.
Coreia de Sydenham
Esse achado corresponde a
uma desordem neurológica que age insidiosamente, ocasionando movimentos
involuntários e abruptos, labilidade emocional e fraqueza muscular. Esses
episódios são exacerbados durantes atividades estressantes ou que demandem esforço
e são atenuados durante situações de calmaria (ex.: sono). É mais frequente em crianças
e adolescentes do sexo feminino.
Nódulos subcutâneos
Os nódulos subcutâneos
caracterizam-se por serem pequenos, firmes, arredondados e indolores, sem
características inflamatórias, com tendência a surgir próximo a proeminências e
tendões extensores. São manifestações raras e de aparecimento tardio.
Eritema marginado
Este achado consiste em
lesões eritematosas indolores, com borda corada e centro claro, em geral não
pruriginosas (isto é, não causam coceira). São transitórias e acometem geralmente
membros e tronco, sem atingir a face.
2.
Critérios
menores de Jones
Os critérios menores incluem
características clínicas e laboratoriais com menor especificidade para febre reumática.
Entretanto, quando avaliados juntamente aos critérios maiores e à evidência de
infecção estreptocócica, permitem o diagnóstico da doença. São eles:
- Febre: ocorre em quase todos os surtos e
caracteriza-se por temperatura ≥ 38,5°C; - Artralgia: caracteriza-se pela ausência de capacidade
funcional das articulações; - Elevação de
reagentes de fase aguda: proteína
C reativa (PCR) ≥ 3mg/dL e/ou velocidade de hemossedimentação (VHS) ≥ 60mm na 1ª
hora; - Intervalo
PR prolongado: considera-se
aumentado em crianças quando for > 0,18s e em adolescente/adultos quando for
> 0,20s.
Vale destacar que, se o
paciente apresentar tanto artrite quando artralgia, contabiliza-se somente a artrite
(critério maior). Ademais, em caso de elevação tanto de PCR quanto de VHS,
contabiliza-se somente 1 critério menor.
3.
Aplicação
dos critérios de Jones
A aplicação dos critérios de
Jones para o diagnóstico de febre reumática deve levar em consideração se o
paciente já teve ou não episódios da doença, para que saibamos se estamos
tentando diagnosticar um surto inicial ou reincidente.
Diagnóstico de um surto inicial
Considera-se uma alta
probabilidade de que o paciente esteja com um surto inicial de FR quando há
evidência de infecção estreptocócica prévia (elevação dos títulos da
antiestreptolisina, o ASLO, constitui-se como um forte indicador de infecção
estreptocócica) e quando forem preenchidos:
- 2 critérios maiores;
- Ou 1 critério maior e 2 menores.
Por exemplo: para um
paciente sem história prévia de FR, com elevação dos títulos da ASLO (evidência
de infecção estreptocócica prévia) e que apresenta artrite em punho,
temperatura corporal igual a 37,5°C, VHS aumentado e intervalo PR prolongado, o
diagnóstico é dado pelo preenchimento de 1 critério maior e 2 critérios menores.
Diagnóstico de recidiva de febre reumática
Para esses pacientes, os
critérios mínimos para diagnosticar são:
- 2 critérios maiores;
- Ou 1 critério maior e 2 menores;
- Ou 3 critérios menores.
4.
Conclusão
Os critérios de Jones são
divididos em maiores (artrite, cardite, Coreia de Sydenham, nódulos subcutâneos
e eritema marginado) e menores (febre, artralgia, elevação dos reagentes de
fase aguda e intervalo PR prolongado).
Para diagnosticar tanto
primeiro surto quanto surto reincidente, contabiliza-se 3 critérios maiores ou
1 maior e 2 menores. No último caso, pode-se fechar o diagnóstico se 3
critérios menores forem constatados.
Além disso, o diagnóstico
com o uso dos critérios de Jones é reforçado em caso de evidência de infecção
estreptocócica prévia.
Autor: Danilo José Silva
Moreira
Instagram: @dani_m.96
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