“Dotô, minha pressão tá alta”.
Queixa relativamente comum nos serviços de emergência, mas também nos consultórios, as crises hipertensivas representam frequentes preocupações dos pacientes, de seus familiares e da equipe de saúde, podendo ser de etiologia benigna, ou serem um dos sinais de grandes catástrofes na medicina, podendo ser um sinal de uma emergência subjacente.
No post de hoje, você aprenderá a diferenciar os principais tipos de crise hipertensiva, assim como sua investigação e seu manejo. Segue comigo.
Definições
Sempre que nos deparamos com uma pressão elevada, algumas perguntas devem integrar o raciocínio: Essa elevação é aguda ou crônica? Existe uma causa identificável subjacente? Quando devo investigar mais a fundo? Existe lesão orgânica presente ou iminente? Existe risco de vida?
Respondendo a essas perguntas, seremos capazes de diferenciar (de forma sindrômica e geral), os quadros de elevação da pressão arterial.
A hipertensão arterial sistêmica representa uma elevação da pressão arterial, que se mantém de forma prolongada, sendo, portanto, uma doença crônica. Podemos categorizá-la em:
- Hipertensão essencial: Quadro de hipertensão arterial sistêmica em que não existe uma causa identificável e tratável, ocorrendo devido a alterações nos mecanismos regulatórios da pressão arterial, de origem multifatorial;
- Hipertensão secundária: Quadro de hipertensão arterial sistêmica em que existe uma causa subjacente, responsável por elevar cronicamente a pressão arterial (como exemplos: estenose de artéria renal, coartação da aorta, etc.).
Já as crises hipertensivas representam elevações agudas da pressão arterial com pressão arterial sistólica (PAS) acima de 180 mmHg e pressão arterial diastólica (PAD) acima de 110 ou 120 mmHg (a depender da referência). Podemos dividi-las em 3 categorias:
- Pseudocrise hipertensiva: é uma crise hipertensiva sem lesão de órgão-alvo ou risco imediato e iminente de morte, geralmente oligo ou assintomática, com causa bem definida (como desconforto, dor, evento emocional forte, etc.);
- Urgência hipertensiva: é uma crise hipertensiva sintomática, sem lesão aguda de órgão-alvo, disfunção iminente ou risco imediato ou iminente de morte;
- Emergência hipertensiva: é uma crise hipertensiva sintomática, com lesão de órgão-alvo aguda e progressiva, piora de lesão crônica e/ou risco imediato e iminente de morte.
Já cientes da diferença de cada quadro, vamos revisar um pouco da abordagem e do manejo.
Investigação e abordagem
Tendo como base a abordagem de qualquer paciente potencialmente grave no departamento de emergência, a investigação deve sempre ser direcionada a fim de diferenciar os quadros e categorizar em um dos grupos acima referidos.
Anamnese e exame físico direcionados à fatores que possam desencadear elevações da pressão arterial e sinais e sintomas associados que possam compor um quadro mais abrangente, como crise de ansiedade (sensação de morte iminente, taquipneia, história de ansiedade), síndromes coronarianas agudas (dor torácica irradiada para membro superior esquerdo, taquicardia, taquipneia), edema agudo de pulmão hipertensivo (taquidispneia importante, extrema ansiedade, hemoptoicos), etc. Nesse sentido, deve-se SEMPRE excluir emergências e lesões de órgão-alvo.
Todo paciente na sala de emergência é candidato a uma avaliação quanto à:
- ABC da vida:
- A: avaliação das vias aéreas (permeabilidade, obstrução, corpos estranhos, etc.);
- B: avaliação da ventilação (exame do aparelho pulmonar, avaliação da qualidade da ventilação, uso de musculatura acessória, saturação arterial de oxigênio, frequência respiratória, sinais de insuficiência respiratória, etc.)
- C: avaliação cardiovascular e hemodinâmica (exame do aparelho cardiovascular, palpação de pulsos, nível de consciência, pressão arterial, sinais de choque hemodinâmico, etc.).
- MOVED:
- Monitorização contínua;
- Oxigenoterapia (se necessário);
- Acesso venoso (se necessário);
- Exames complementares (se necessários) – considerar ECG;
- Dextro (hemoglucoteste).
Tratamento: pseudocrise e urgência hipertensivas
Pseudocrises e urgências hipertensivas, apesar de serem grandes fontes de preocupação para o paciente e seus familiares, são eventos benignos. O tratamento direcionado da pressão arterial não possui alteração do desfecho a longo prazo.
Nesses casos, pode-se manter o paciente em observação da retaguarda ou no departamento de emergência, preferencialmente em local calmo e quieto. O tratamento se baseará na abordagem do fator causal com tratamento sintomático, utilizando analgésicos e ansiolíticos se necessário.
Não existe evidência de melhora no desfecho com o tratamento agudo da pressão arterial (o famoso: captopril 25 mg sublingual AGORA). O principal fator que determina o desfecho dos pacientes é o tratamento crônico da pressão arterial, portanto, o principal ponto no manejo é a orientação do paciente, devendo-se reforçar a importância da adesão ao tratamento anti-hipertensivo naqueles diagnosticados com HAS. Pode-se indicar o retorno ambulatorial precoce para ajuste ou controle de medicação.
Tratamento: emergências hipertensivas
Como dito anteriormente, as emergências hipertensivas apresentam lesão orgânica e risco de morte imediata ou iminente. Portanto, elas devem ser prontamente tratadas.
O tratamento das emergências hipertensivas é direcionado ao tipo de emergência (trombólise ou trombectomia para AVC isquêmico, trombólise ou angioplastia primária para IAM com supra, cirúrgico ou conservador para dissecção de aguda de aorta, etc.). A definição de cada uma delas, sua fisiopatologia e tratamento específico são temas muito longos, portanto não cabíveis de serem esgotados por aqui. Vamos nos ater à definição resumida e alguns highlights sobre o manejo da pressão arterial em algumas delas.
Como recomendações gerais, preconiza-se algumas metas inespecíficas:
- Redução da pressão arterial média inferior a 25% na primeira hora;
- Pressão arterial de 160/100 a 110 mmHg nas próximas 2 a 6 horas;
- Pressão arterial de 135/85 dentro de 24 a 48 horas.
Encefalopatia hipertensiva é a presença de sinais e sintomas de edema cerebral decorrente de uma crise hipertensiva, geralmente sendo um diagnóstico de exclusão após descartar outras disfunções do sistema nervoso central. Deve-se diminuir a PA de forma lenta, em 10 a 15% da pressão arterial média na primeira hora, totalizando até 25% nas primeiras 24 horas. Drogas recomendadas: nitroprussiato de sódio (disponível no Brasil), nicardipina, clevidipina, labetalol e fenoldopam.
O acidente vascular encefálico isquêmico é definido como uma obstrução tromboembólica da circulação do sistema nervoso central, gerando isquemia nos territórios irrigados pela artéria obstruída. Para pacientes candidatos à trombólise, deve-se objetivar uma pressão arterial inferior a 185/110 mmHg, mantendo inferior a 180/105 mmHg nas primeiras 24 horas após a terapia. Aos pacientes não candidatos à trombólise, recomenda-se reduzir a pressão arterial em 15% nas primeiras 24 horas apenas se acima de 220/120 mmHg.
O acidente vascular encefálico hemorrágico é definido, de forma geral, como sangramento no cérebro, podendo ser dividido em “subcategorias” conforme local de sangramento (intraparenquimatoso, subaracnoide, epidural, subdural). Na hemorragia subaracnoidea recomenda-se objetivar uma pressão arterial sistólica inferior a 160 mmHg e pressão arterial média inferior a 110 mmHg (drogas recomendadas: labetalol e nicardipina). Já na abordagem da hemorragia intraparenquimatosa, recomenda-se objetivar uma pressão arterial sistólica alvo de 140 mmHg (se PAS entre 150 e 220 mmHg), considerando tratamento agressivo da pressão arterial, se o componente sistólico for superior a 220 mmHg).
As síndromes coronarianas agudas são semelhantes a AVCs isquêmicos na circulação coronariana. Representam obstruções totais ou parciais, únicas ou múltiplas, nas artérias coronarianas ou em seus ramos. De forma geral, recomenda-se manter uma pressão arterial sistólica inferior a 140 mmHg (evitando reduzir abaixo de 120 mmHg) e pressão arterial diastólica entre 70 e 80 mmHg. Drogas recomendadas: esmolol, metoprolol, labetalol, nitroglicerina). Drogas contraindicadas: hidralazina, nitroprussiato e nifedipina (risco de síndrome do roubo coronariano). O objetivo é reduzir a pressão arterial sem aumentar a frequência cardíaca ou sem reduzir exageradamente a pré-carga, o que poderia levar a um aumento do consumo de oxigênio pelo miocárdio, piorando a isquemia.
O edema agudo de pulmão hipertensivo é um quadro de dispneia importante, com insuficiência respiratória aguda, associada a elevação da pressão arterial, disfunção cardíaca e congestão pulmonar. Recomenda-se uma redução gradativa da pressão arterial, de até 25% nas primeiras horas, utilizando nitroglicerina, nitroprussiato e diuréticos de alça (como a furosemida). Deve-se evitar hidralazina e beta-bloqueadores. A ventilação mecânica não invasiva pode ser considerada.
A dissecção aguda de aorta é o nome dado ao rompimento na camada íntima da artéria aorta, levando a formação de um pseudo-lúmen, por onde o sangue entrar e formar um hematoma, ou circular e levar à “separação” das camadas da parede da aorta (dissecção). É uma condição extremamente dolorosa, portanto, necessitando de controle adequado da dor (podendo-se considerar opioides). Recomenda-se o controle intensivo do duplo-produto, com uma frequência cardíaca alvo inferior a 60 bpm e pressão arterial sistólica alvo de 100 a 120 mmHg. Drogas recomendadas: nitroprussiato e betabloqueador (metoprolol, esmolol ou labetalol), ou bloqueador de canal de cálcio não diidropiridínico no caso de intolerância ou contraindicação aos betabloqueadores.
Conclusão
Te apresentei aqui os principais pontos a respeito das crises hipertensivas e o manejo da pressão arterial. O conteúdo foi longo, né? Para te ajudar, vou te dar umas dicas valiosas para não esquecer nunca mais desse assunto:
- Imprima este artigo;
- Leia novamente e grife os pontos-chave;
- Em um bloquinho de notas, crie o seu próprio material;
- Carregue seu bloquinho pelos plantões da vida, revise os pontos-chave e aplique na prática cada detalhe lido ou anotado.
Autor: João Victor Weber
Instagram: @joaoweber.med | @jovememergencista
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
- VELASCO et al. Medicina de Emergência: Abordagem Prática. 14. ed. Editora Manole, 2020.
BARROSO et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. ABC Cardiol
