Crise hipertensiva: quais pacientes devem ser tratadas?

Entenda melhor sobre como o tratamento das crises hipertensivas deve ser conduzido, manejando o melhor cuidado seu paciente! Boa leitura!

As crises hipertensivas são etiologias comuns nas unidades de atendimento, sendo as emergências hipertensivas correspondente a cerca de 25% de todos eles. Diante do quadro, o prognóstico costuma ser muito melhor em pacientes em Urgência do que em Emergência.

Crises hipertensivas: um breve resumo

Antes de entender bem o tratamento do paciente com crise hipertensiva, lembre-se de que esse quadro é dividido entre a Urgência, Emergência e Pseudocrise Hipertensiva.

As Urgências Hipertensivas são situações clínicas sintomáticas em que há elevação acentuada da PA (PAS ≥ 180mmHg e/ou PAD ≥ 120 mmHg) sem lesão de órgão alvo (LOA) aguda e progressiva.

Já nas Emergências Hipertensivas há elevação acentuada da PA com LOA aguda e progressiva. Devido a isso, o prognóstico tende a ser pior do que na urgência hipertensiva.

Há também a pseudocrise hipertensiva em que o paciente apresenta alguns sintomas como:

• Cefaleia;
• Dor torácica atípica;
• Dispneia;
• Estresse psicológico agudo;
• Ansiedade;
• Síndrome do pânico associados à PA elevada.

A LOA sempre é sinônimo de crise hipertensiva?

Como comentamos, a LOA é um evento guia o raciocínio médico na investigação da crise hipertensiva, além de condução do seu tratamento.

É importante reforçar que, diferente do que muitos pensam, sintomas como cefaleia, dor torácica atípica ou ainda dispneia não necessariamente indicam lesão de órgão alvo, mas sim uma pseudocrise hipertensiva.

Como identificar a Lesão de Órgão Alvo nas crises hipertensivas?

 O quadro de LOA se caracteriza por achados encontrados em determinados exames:

• Cardiovascular: verificar FC, ritmo, alteração de pulso, galope e estase de jugular. Ainda, caso haja necessidade, ECG, saturação de O2, marcadores de necrose miocárdica e radiografia de tórax
  • Dor ou desconforto torácico, abdominal ou dorsal;
  • Dispneia;
  • Fadiga;
  • Tosse.
• Nervoso: realizar tomografia, RNM e punção lombar.
  • Tontura;
  • Cefaleia;
  • Alteração de visão, fala ou audição;
  • Coma;
  • Delírio;
  • Rigidez de nuca.
• Renal e genitourinário: urina I, creatinemia, ureia sérica, Na+, K+, Cl- e gasometria.
  • Alterações no volume ou frequência miccional;
  • Mudança de aspecto da urina;
  • Hematúria;
  • Edema;
  • Desidratação;
  • Massas e sopros abdominais.
• Ocular: fundoscopia de olho, através da classificação de Keith-Wagener.
  • Papiledema;
  • Hemorragias;
  • Exsudatos;
  • Alterações nos vasos, como espasmos;
  • Cruzamentos arteriovenosos patológicos;
  • Espessamento na parede arterial;
  • Aspecto em fio de prata ou cobre.

Abordagem inicial do paciente em crise hipertensiva

A abordagem inicial de um paciente em crise hipertensiva, assim como em qualquer outro quadro clínico de um paciente, deve ser sistemática. A condução é definida a partir do diagnóstico de uma urgência ou uma emergência hipertensiva.

Dessa forma, diante de um paciente com uma elevação aguda da PA com uma PAS > ou igual a 180 mmHg ou PAD > ou igual a 120mmHg, o médico deve questionar:

1. Fatores desencadeantes?
2. História patológica pregressa?
3. Medicamentos de uso contínuo?

O tratamento da UH só deverá ser iniciado após um período de observação clínica, em ambiente calmo. O objetivo dessa medida é afastar os casos de pseudocrise, que é apenas tratado somente com repouso ou analgésicos ou tranquilizantes.

Caso realmente se trate de uma UH, irá necessitar de redução da
PA no PS, mas em casos de alto risco para eventos cardiovasculares, os anti-hipertensivos orais usados para reduzir a PA em 24 a 48h são:

• Captopril;
• Clonidina;
• Betabloqueadores.

Tratamento na Urgência hipertensiva

Caso realmente se trate de uma UH, irá necessitar de redução da
PA no PS, mas em casos de alto risco para eventos cardiovasculares, os anti-hipertensivos orais usados para reduzir a PA em 24 a 48h são:

• Captopril;
• Clonidina;
• Betabloqueadores.

Tratamento na Emergência hipertensiva

O tratamento dos pacientes em EH tem como objetivo uma redução rápida da PA, impedindo, com isso, a progressão da LOA. Para isso, o paciente deve ser admitido em uma UTI, e serem medicados com anti-hipertensivos intravenosos.

Na emergência hipertensiva deve-se imediatamente iniciar o tratamento com agentes anti-hipertensivos parenterais. A PA deve ser reduzida gradualmente devido ao risco de hipoperfusão de órgão vitais.

Anti-hipertensivos parenterais na EH:

Como o tratamento para a crise hipertensiva deve ser conduzido?

O tratamento é da causa base, o que está provocando a elevação da PA. O paciente pode receber tratamento sintomático (analgésicos, ansiolíticos) e ser encaminhado para acompanhamento ambulatorial.

Na emergência hipertensiva, a condução deve seguir o seguinte:

• ↓ PA a ≤ 25% na 1ª hora;
• ↓ PA 160/100 -110 mmHg em 2-6 h;
• PA 135/85 mmHg 24-48 h.

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Perguntas Frequentes:

1 – Como estão divididas as crises hipertensivas?

Crise hipertensiva é dividida entre urgência, emergência e pseudocrise hipertensiva.

2 – Quais as crises que devo tratar imediatamente?

Emergências hipertensivas (crises hipertensivas com lesão de órgão alvo).

3 – Qual o tratamento na pseudocrise hipertensiva?

Resolver a causa base!

Referências

1. MARTINS, Herlon Saraiva et al. Medicina de emergência: abordagem prática(USP). 11ª edição. São Paulo: editora Manole, 2016.
2. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Diretriz brasileira de hipertensão arterial. 7ª edição. Rio de Janeiro, 2016.