Confira nesse artigo tudo que você precisa saber sobre tratamento da crise de asma na emergência e as atualizações do GINA.
A crise asmática, ou com um termo mais técnico, a exacerbação de asma, é uma das emergências mais comuns da prática médica. Apesar de ser mais comum na infância, todo médico generalista deve estar capacitado para estabelecer o reconhecimento dos sintomas e tratamento da asma aguda.
Ano passado, o GINA (Global Initiative for Asthma) lançou atualizações sobre o manejo e seguimento dessa doença. Agora, em 2020, novas orientações no contexto da COVID-19 foram feitas!
Dessa forma, o objetivo deste artigo é te orientar sobre o tratamento da crise de asma, incluindo definição, atualizações sobre o tema e mais. Acompanhe!
Definição de crise de asma (exacerbação)
Segundo o GINA 2019, exacerbação de asma é um episódio caracterizado por um aumento progressivo nos sinais e sintomas: tosse, sibilos, sensação de aperto no peito e dispneia, com risco de causar insuficiência respiratória.
Toda exacerbação de asma requer uma revisão no tratamento habitual daquele paciente, e pode acontecer também como a primeira apresentação de asma.
Gatilhos para a crise de asma
O principal ponto para a exacerbação de asma é a exposição a um alérgeno e má adesão ao tratamento. Outros fatores de risco para exacerbação são:
- Infecções respiratórias virais;
- Exposição a alérgeno (Ex.: pólen, ácaro);
- Alergia a alimentos;
- Poluição do ar;
- Mudanças sazonais;
- Má adesão (principalmente ao corticoide inalatório).
Além disso, existem fatores de risco associados a gravidade e morte por asma:
- Exacerbação prévia grave: internamento em UTI;
- Dois ou mais internamentos por asma no último ano;
- Mais de 3 visitas à emergência no ano anterior;
- Uso de dois sprays de β 2 agonista no último mês ou uso recente de corticoide;
- Dificuldade de percepção da gravidade;
- Uso de 3 ou mais classes de medicações para controle;
- Problemas sociais;
- Presença de comorbidades.
Quadro clínico da crise de asma
Existem fatores que devem ser pesquisados, tanto de anamnese (rápida e objetiva), quanto de exame físico.
Precisa existir questionamento do médico ao paciente e/ou sua família sobre:
- Tempo e qual a causa daquela exacerbação;
- Sobre sintomas de asma crônica grave como limitação no exercício e dificuldades para dormir;
- Sintomas de anafilaxia;
- Se já teve outro quadro antes;
- TUDO relacionado ao tratamento atual do paciente e ao seu diagnóstico;
Por sua vez, no exame físico, deve ser classificada a gravidade da exacerbação, pesquisar por complicações (ex.: pneumotórax) e diagnósticos diferenciais (ex.: crupe, inalação de corpo estranho, insuficiência cardíaca)
Manejo da asma aguda no serviço de emergência
Antes de tudo, precisamos sistematizar nossa abordagem. Para isso, vamos por etapas! Crise de asma é grave e precisa de reconhecimento e condutas rápidas!
1ª ETAPA: ABCD + MOV
Como de praxe no atendimento inicial na emergência, devemos seguir o ABCD e MOVer o paciente (todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado oximetria de pulso e garantido acesso venoso). Existem 3 sinais importantes nesse momento:
A: Obstrução de via aérea: levanta outros diagnósticos.
B: Murmúrios vesiculares INAUDÍVEIS.
D: Sonolência ou Confusão mental.
Diante dessas alterações no B e no D, devemos: avaliar internamento em UTI, inicialar B2-agonista de curta duração (SABA), ofertar O2 via máscara não reinalante e preparar para intubação! Ou seja, paciente está com risco iminente de morte, o foco é salvar a vida do doente ofertar O2 e iniciando o tratamento da forma mais rápida.
Indicação de Ventilação Mecânica
- Parada respiratória
- Parada cardíaca
- Rebaixamento do nível de consciência
- Fadiga progressiva
- Arritmias graves
- Tórax silencioso
- Falha em reverter acidose respiratória, mesmo com otimização da terapêutica
- Hipoxemia não corrigida, mesmo com máscara FiO2 40-50%.
ETAPA 2: Classificar a gravidade do doente
Devemos triar a gravidade da crise asmática de acordo com os sinais e sintomas. No caso, deve-se sempre valorizar os achados mais graves!
3ª ETAPA: Medicamentos para tratamento da crise de asma
Oxigenioterapia
Utilizar cânula nasal ou máscara de venturi para manter oxigênio entre 93-95% no adulto ou 94%-98% em crianças de 6 a 11 anos. Existem evidência de que níveis moderados de saturimetria têm melhores desfechos do que oxigenioterapia mantendo FiO2 a 100%. Lembrar que em casos muito graves, deve-se ofertar O2 via máscara não-reinalante e preparar material de intubação.
B2-agonista de curta ação
Utilizar um B2-agonista de curta duração inalado, preferencialmente com espaçador. Pode ser feito a cada 20 minutos na primeira hora. Em crianças sem resposta ao tratamento usual, pode-se considerar o uso de nebulização contínua.
Obs.:
Uma atualização do GINA 2019 é que não existem evidências para o uso de beta2-agonista
de curta ação por via intravenosa em casos de crise grave.
Fenoterol (berotec) ou Salbutamol (Aerolin): spray com 6-8 jatos com espaçador (preferencial) ou Nebulizar 10 gotas (max: 20 gotas) em 03 a 05 mL de SF0,9% em oxigênio 6-8 L/min
Corticoide sistêmico
O uso de corticoide sistêmico acelera a resolução da exacerbação e previne novas crises. Dê preferência ao uso dessa medicação ainda na primeira hora de atendimento em pacientes graves ou naqueles que não respondem às primeiras doses de SABA. Assim, mantenha o corticoide por 3-5 dias em crianças e 5-7 dias em adultos.
Via de administração:
- Corticoide Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças): administração oral de corticoide é tão efetiva quanto a intravenosa, além de ser mais rápida, menos invasiva e mais barato. Desse modo, ela deve ser a via de escolha em casos leves e em casos graves quando a criança consegue deglutir.
- Corticoide intravenoso: a via intravenosa deve ser usada quando o paciente está muito dispneico para engolir, vomitando ou quando estiverem fazendo uso de VNI ou IOT. Deve-se manter por tempo curto esta via em casos graves. Logo que possível, o corticoide deve ser modificado para a via oral
C. Oral: (Prednisona 40-60mg em adultos e 1-2mg/kg até 40mg/dia em crianças)
C. venoso: Metilprednisolona 60-125mg/dose, EV (preferir) ou Hidrocortisona 100-500mg/dose, EV.
Corticoide inalatório
O uso de corticoide inalatório em altas doses na primeira hora reduz necessidade de hospitalização naqueles que não estão usando o corticoide sistêmico. Assim, o uso concomitante ao corticoide sistêmico tem evidência conflitante (nível de evidência B).
Brometo de ipratrópio
Em casos de crise asmática grave, o uso de ipatrópio está associado a redução da necessidade de hospitalização e melhora do PEF e FEV1. Por isso, deve ser ser indicado para uso concomitante com o SABA na abordagem inicial do tratamento. Porém, seu uso não está indicado por tempo mais prolongado durante o internamento.
Brometo de Ipratrópio (Atrovent): 40 gotas a cada 20 minutos, via NBZ (associado ao beta-2-agonista de curta, diluído em 3 a 5mL de SF0,9%).
Sulfato de magnésio
O MgSO4 indicado em exacerbações mais graves, Dessa forma, é indicada a sua utilização quando não ocorre resposta ao tratamento inicial com β2-agonista e corticoide. Assim, a resposta terapêutica ocorre em uma a duas horas.
Sulfato de Magnésio 2g, EV, infundir em 20 minutos (20ml de MgSO4 10% + 200ml de SF0,9%, em BIC)
Administre esta medicação apenas uma vez – não repita!
4ª ETAPA: Indicação de exames
complementares
Alguns exames complementares são úteis no manejo. No entanto, não são imprescindíveis para começar o tratamento!
Saturação de oxigênio:
Todo paciente na emergência deve ser monitorizado, colocado oximetria de pulso e garantido acesso venoso. Sinais como SatO2 <90% já são indicativos de exacerbação grave, e SatO2 < 93% (< 95% em crianças de 6-11 anos) já é recomendado se utilizar oxigenoterapia.
Gasometria arterial
A gasometria arterial não deve ser feito de rotina. Porém, suas indicações são no paciente com SatO2 < 93%, sinais graves ou que não estão respondendo a terapia inicial. Assim, o esperado é uma queda na PaCO2 em relação a basal devido a hiperventilação. Hipoxemia com PaCO2 alta indicam acidose respiratória com insuficiência respiratória instalada.
Raio-X de Tórax
O médico não deve solicitar radiografia de rotina. Em adultos, deve solicitá-la apenas quando suspeitar de outro diagnóstico ou em casos de piora ou ausência de melhora, levantando a possibilidade de pneumotórax. Desse modo, em crianças, também não é recomenda, a não ser que haja suspeita de pneumotórax, outra pneumopatia ou inalação de corpo estranho.
Laboratoriais
O médico pode pedir o hemograma em casos de suspeita de infecção, considerando que os leucócitos e neutrófilos podem aumentar após 2 a 4 horas de uso de corticoesteroides sistêmicos.
Além disso, o médico deve medir os eletrólitos em pacientes com comorbidades cardiovasculares, uso de diuréticos ou altas doses de β2-agonistas, especialmente quando combinados com xantinas e corticoesteroides.
5ª ETAPA: REAVALIAÇÃO
O médico deve avaliar a resposta terapêutica 30-60 minutos após o tratamento inicial e reclassificar a gravidade do paciente. Dessa forma, os sinais clínicos nas crianças não se correlacionam bem com a intensidade da obstrução das vias aéreas.
A medida que melhor se correlaciona com a gravidade é a SatO2 que, permanecendo menor que 92% após a primeira hora de tratamento. Dessa forma, é um forte indicador de internamento hospitalar.
