Desde março de 2020, após a declaração de pandemia pela COVID 19, as práticas esportivas sofreram diversas adaptações, o isolamento social foi adotado por diversos governos, por conseguinte proibindo e adiando diversos eventos esportivos. A retomada do esporte vem sendo discutida e atualizada conforme as autoridades públicas flexibilizam o isolamento social, cabendo à sociedade médica avaliar os atletas infectados pelo SARS- CoV-2 individualmente e decidir a segurança da prática esportiva. O pouco esclarecimento quanto a novos dados clínicos e epidemiológicos em relação ao acometimento cardíaco nos casos oligossintomáticos, não hospitalizados, da COVID-19, além da incerteza acerca de danos a longo prazo de eventual lesão cardíaca atribuída à doença, fazem da elaboração de recomendações um desafio, sujeitas a mudanças a todo momento, à medida que a comunidade médica adquire melhor entendimento da infecção.
Doenças cardiovasculares são a 3ª causa de morte associada à infecção pelo coronavírus, seguidas de complicações respiratórias e sepse. Em um estudo recente com coelhos, foi demonstrado o desenvolvimento de cardiomiopatia dilatada biventricular, hipertrofia, fibrose miocárdica e miocardite em análise histopatológica e, em seres humanos, o RNA viral foi encontrado no músculo cardíaco em até 35% dos casos de uma série de autópsias.
A COVID-19 pode se manifestar de diversas maneiras, assintomática, sintomática leve (não debilitante), moderada (debilitante) ou grave (hospitalizada). Para tanto, a apresentação clínica do atleta durante sua avaliação para retorno ao treinamento ou competição pode ser frustrada, não levantando suspeita quanto ao acometimento cardiovascular.
Lesão miocárdica e miocardite
O SARS-CoV-2 infecta células humanas através de sua ligação à enzima conversora da angiotensina 2 (ECA2), consequentemente aumentando os níveis de angiotensina II e seus efeitos deletérios em células onde a expressão do receptor da ECA2 é maior, como nos cardiomiócitos, fibroblastos e pericitos, células localizadas na microvasculatura cardíaca, externas ao endotélio capilar e venular, com relevante papel na microcirculação miocárdica. Embora alguns estudos ainda não terem comprovado lesão direta pelo vírus aos miócitos, pelo simples fato de não ser detectado nas células em questão, a lesão ao músculo miocárdio pode ocorrer de uma combinação de fatores, como a resposta inflamatória em demasia e acometimento microvascular, o que pode gerar coagulação intravascular disseminada, trombose e infarto de grandes e pequenos vasos.
A miocardite nos atletas expostos, também é um preocupação recorrente dos médicos do esporte, já que sem adequada avaliação cardiológica especializada, os atletas podem ser submetidos durante a fase subaguda ou crônica da doença a volume e intensidade de exercício capazes de desencadear arritmias malignas durante ou mesmo após o esforço. Os casos de morte súbita em atletas jovens, em uma média de 13,5% dos casos são causados pela miocardite. e seu diagnóstico por vezes requer exames complementares, além do exame clínico e eletrocardiográfico. Estudos reportam maior taxa de eventos cardíacos em atletas com maior área de realce tardio à ressonância magnética cardíaca (RMC), mesmo apresentando avaliação ecocardiográfica normal. A miocardite é clinicamente heterogênea, sendo um dos seus principais achados o desenvolvimento ou piora de disfunção ventricular após infecção viral. Dados de uma análise de 150 pacientes de Wuhan na China indicam uma provável incidência de 7% de miocardite em pacientes com COVID-19.16 Na fase crônica da miocardite, entre 2 e 12 semanas, ocorre infiltração linfocitária, perpetuando lesão aos miócitos pela resposta imune humoral, e o interstício recebe intensa deposição de colágeno, levando à formação de fibrose, podendo evoluir com dilatação, disfunção e insuficiência miocárdica.
Retorno às práticas esportivas
Quanto ao retorno às práticas esportivas a avaliação pelo médico do esporte deve ser sempre individualizada, o atleta não pode apresentar dano miocárdico, deve estar recuperado com sorologia IgG positiva, conforme os protocolos institucionais. Contudo, de acordo com as elucidações em literatura, recomenda-se que indivíduos diagnosticados com miocardite sejam afastados por no mínimo 3 a 6 meses. Logo, mesmo após recuperação, sequelas pró-arrítmicas podem acometer o atleta, faz-se necessário uma avaliação sistematizada para a estratificação de risco adequada, evitando desfechos adversos e até mesmo períodos desnecessários de afastamentoe consequente perda de rendimento e habilidade.
É de suma importância um isolamento mínimo de 14 dias pelo atleta após a infecção confirmada, sendo imprecindível a avaliação para o retorno às práticas desportivas somente após 7 dias assintomáticos.
Fonte: https://www.scielo.br/j/abc/a/w3nmsWgcXHGKzrW54xfsHcQ/?lang=pt
Fonte: https://www.scielo.br/j/abc/a/w3nmsWgcXHGKzrW54xfsHcQ/?lang=pt
Conclusão
Destarte, é imprescindível a avaliação cardiovascular dos atletas e/ou praticantes assíduos de atividade física acometidos pela COVID -19, para evitar o risco de morte súbita. É fundamental, também, o fomento de novos estudos que demonstrem a análise de dados provenientes de exames clínicos e complementares da população atlética, a fim de elaboração de protocolos mais seguros e assertivos. Até que estes estejam completamente elucidados, deve-se considerar as evidências existentes quanto à miocardite no atleta.
Autora: Elaine Vilhena de Freitas
Instagram: @elainefreitasv
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências
Arquivos brasileiros de cardiologia – Esporte em Tempos de Covid-19: Alerta ao Coração
https://www.scielo.br/j/abc/a/w3nmsWgcXHGKzrW54xfsHcQ/?lang=pt
Arquivos brasileiros de cardiologia – Atualização da Diretriz em Cardiologia do Esporte e do Exercício da Sociedade Brasileira de Cardiologia e da Sociedade Brasileira de Medicina do Exercício e Esporte – 2019 –
http://publicacoes.cardiol.br/portal/abc/portugues/2019/v11203/pdf/11203024.pdf
