Introdução
A pandemia da doença coronavírus 2019 (COVID-19), causada por infecção da síndrome respiratória aguda grave coronavírus 2 (SARS-CoV-2), começou em dezembro de 2019 em Wuhan, na China. Desde então, evoluiu rapidamente pelo mundo e atualmente tem mais de 140 milhões de pessoas infectadas e mais de 3 milhões vieram a óbito.
A doença da COVID-19 tem maior impacto em adultos acima de 60 anos e com comorbidades, porém, todos estão sujeitos a contrair o vírus e adquirir a doença. Ao contrário dos adultos, a população pediátrica, quando sintomática, apresenta sintomas leves ou moderados da doença. No entanto, há crianças e adolescentes que apresentam um quadro significativo, desenvolvendo uma resposta hiperinflamatória com manifestações clínicas exuberantes e graves, chamada de síndrome inflamatória multissistêmica em crianças (MIS-C).
O que é MIS-C?
A resposta hiperinflamatória surgiu como uma nova apresentação da doença em crianças e adolescentes, possivelmente associada à COVID-19, com uma síndrome clínica diferente semelhante à doença de Kawasaki (KD) e síndrome do choque tóxico.
Chamada de “síndrome inflamatória multissistêmica pediátrica” (PMIS) ou “síndrome inflamatória multissistêmica em crianças” (MIS-C) associada à doença coronavírus (COVID-19), ela foi relatada pela primeira vez no final de abril de 2020 pela Sociedade de Pediatria do Reino Unido. Até o momento, já tem sido relatada em outros países, como Itália, França, Espanha, Estados Unidos e aqui no Brasil também.
Os casos de MIS-C relatados ocorreram dias ou semanas após a COVID-19, o que sugere que esta síndrome seja uma complicação tardia caracterizada por resposta imunológica desproporcional à infecção. Recentemente, o “Centers for Disease Control and Prevention (CDC)” sugeriu o termo “síndrome inflamatória multissistêmica associada ao COVID-19” e que para definição de caso necessita a confirmação da infecção pelo SARS-CoV-2, soroconversão ou exposição à COVID-19 nas últimas quatro semanas antes do início dos sintomas.
Manifestações Clínicas
A MIS-C associada à COVID-19 é caracterizada por febre persistente, dor abdominal, diarreia, vômitos, erupção cutânea, conjuntivite, edema de mãos e pés e outras manifestações mucocutâneas. O quadro clínico MIS-C é similar às manifestações observadas em crianças e adolescentes com síndrome de Kawasaki, Kawasaki incompleto e/ou síndrome do choque tóxico.
Em crianças afetadas, o MIS-C associado à COVID-19 pode progredir rapidamente para hipotensão e choque com lesão cardíaca e de outros órgãos-alvo. Há relatos de crianças que apresentaram derrame pleural, derrame pericárdico e ascite, o que sugere um comprometimento inflamatório das serosas.
Esse quadro clínico pode evoluir mal e progredir para insuficiência respiratória aguda e síndrome da disfunção de múltiplos órgãos, no qual está mediada por uma tempestade de citocinas, sendo semelhante à síndrome de linfohistiocitose hemofagocítica familiar ou a síndrome de ativação macrofágica que pode ocorrer em crianças e adolescentes com doenças reumatológicas, tais como artrite idiopática juvenil subtipo sistêmico, lúpus eritematoso sistêmico juvenil e mesmo síndrome de Kawasaki (já reportados anteriormente à pandemia da COVID-19).
Alterações laboratoriais
Marcadores elevados:
- Velocidade de Hemossedimentação (VHS)
- Proteína C-reativa (PCR)
- Procalcitonina
- Ferritina
- Triglicérides
- D-dímero
- Provas de função miocárdica
Marcadores diminuídos:
- Linfopenia
- Neutrofilia
Exames de imagem
- Eletrocardiograma
- Ecocardiograma
- Raio-X
- Ultrassonografia
- Tomografia Computadorizada
Foram relatados evidências de miocardite, pleurite e dilatação de artérias coronárias em crianças e adolescentes com quadro grave de MIS-C. Infiltrados pulmonares e derrame pleural são alterações possivelmente encontradas em radiografias, bem como ascite, hepatoesplenomegalia podem ser encontradas em ultrassonografia.
O que é Síndrome de Kawasaki?
A síndrome de Kawasaki é uma vasculite primária aguda e febril, autolimitada com predileção específica pelas artérias coronárias que afeta preferencialmente lactentes e crianças jovens previamente saudáveis. Apesar de mais de meio século ter se passado desde que esta doença foi relatada, a sua causa dessa condição permanece ainda não totalmente elucidada. Assim sendo, esta pandemia tem sido associada com alta incidência de uma forma grave da doença Kawasaki-like ou Kawasaki-símile.
Como diagnosticar uma criança com MIS-C?
A Organização Mundial de Saúde publicou documento sugerindo uma definição de caso preliminar para esta síndrome multissistêmica temporariamente associada à COVID-19:
| Critérios para definição preliminar de MIS-C associada à COVID-19: |
| Crianças e adolescentes de 0 a 19 anos com febre ≥ 3 dias. |
| E dois dos seguintes: |
| 1. Exantema ou conjuntivite não purulenta bilateral ou sinais de inflamação muco-cutânea (orais, mãos ou pés). |
| 2. Hipotensão ou choque. |
| 3. Características de disfunção miocárdica, pericardite, valvulite ou anormalidades coronárias (incluindo achados do ecocardiograma ou elevação de troponina/pró BNP). |
| 4. Evidência de coagulopatia (TP, TTPA, D-dímero elevado). |
| 5. Problemas gastrointestinais agudos (diarreia, vômito ou dor abdominal). |
| Marcadores elevados de inflamação, como VHS, PCR ou procalcitonina. |
| Nenhuma outra causa de inflamação microbiana, incluindo sepse bacteriana, síndromes de choque estafilocócico ou estreptocócico. |
| Evidência de COVID-19 (RT-PCR, teste antigênico ou sorologia positiva) ou provável contato com pacientes com COVID-19. |
Com isso, podemos concluir que crianças com febre, que tenham uma ligação epidemiológica com SARS-CoV-2 e sintomas clínicos sugestivos devem ser considerados “sob investigação” para MIS-C. É importante que todo médico esteja alerta e pronto para o reconhecimento destes casos, possibilitando o reconhecimento e o manejo adequado e oportuno, durante a hospitalização nos serviços de emergência, enfermarias e/ou unidades de terapia intensiva.
Referências
- Blumfield E, Levin T, Kurian J et al (2020) Imaging findings in multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with COVID-19. AJR Am J Roentgenol https://www.ajronline.org/doi/abs/10.2214/AJR.20.24032. Accessed 13 Nov 2020
- Hoste, L., Van Paemel, R. & Haerynck, F. Multisystem inflammatory syndrome in children related to COVID-19: a systematic review. Eur J Pediatr (2021). https://doi.org/10.1007/s00431-021-03993-5
- Sokolovsky S, Soni P, Hoffman T, Kahn P, Scheers-Masters J. COVID-19 associated Kawasaki-like multisystem inflammatory disease in an adult. Am J Emerg Med. 2021;39:253.e1-253.e2. doi:10.1016/j.ajem.2020.06.053
- Henderson LA, Canna SW, Friedman KG, et al. American College of Rheumatology clinical guidance for pediatric patients with multisystem inflammatory syndrome in children (MIS-C) associated with SARS-CoV-2 and hyperinflammation in COVID-19. version 1. Arthritis Rheumatol 2020. 10.1002/art.41454
- Sociedade Brasileira de Pediatria. Doença de Kawasaki. Disponível em: https://www.sbp. com.br/fileadmin/user_upload/_22196c-DocCient_-_Doenca_de_Kawasaki.pdf
Autora: Ana Clara Benites Ciani de Carvalho Oliveira
Instagram: @anaabenites
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