A COVID-19 é uma doença infecciosa causada pelo vírus SARS-CoV-2 e pode afetar qualquer pessoa de diferentes maneiras. A maioria dos infectados têm sintomas leves, no entanto, cerca de 5% desenvolvem sintomas mais graves. Além do dano em diferentes órgãos, tratando-se do âmbito fisiopatológico, estudiosos levantam a hipótese de que a forma grave está relacionada à desregulação imunológica, tempestade de citocinas e inflamação sistêmica. Tais hipóteses são necessárias para explicar a lesão renal aguda (LRA) induzida pela infecção por SARS-CoV-2.
Fisiopatologia da LRA e COVID-19
Os principais mecanismos fisiopatológicos estão correlacionados, portanto, a partir da desregulação imunológica e posterior hiperatividade inflamatória, ocorre a hipercitocinemia (tempestade de citocinas) especialmente de IL-6, IL-2 e TNF-alfa resultando em disfunção endotelial sistêmica. A ativação do complemento causa hipercoagulabilidade, microangiopatia, alteração do fluxo sanguíneo renal, hipoperfusão e hipotensão, repercutindo em LRA pré-renal ou até mesmo necrose tubular aguda (NTA).
Diante dos danos alveolares e tubulares causados possivelmente pela hipercitocinemia, em pacientes com síndrome da angústia respiratória aguda (SARA) pode ser caracterizado um crosstalk pulmão-rim. Alguns estudos levantam a hipótese de que a ventilação mecânica, hipoxemia e a inflamação sistêmica são os principais mecanismos para o desenvolvimento da LRA. No contexto de SARA, a hipóxia e a hipercapnia também são associadas à inflamação levando à LRA, o que pode aumentar a inflamação levando apoptose das células alveolares e ao aumento da permeabilidade vascular, diminuindo a função pulmonar e caracterizando o crosstalk.
Na relação entre o sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) e o SARS-CoV-2, a proteína de superfície spike (S) presente no vírus tem a capacidade de ligar-se à enzima conversora da angiotensina 2 (ECA-2), facilitando a entrada e replicação viral em diversos tecidos, como por exemplo, o parênquima renal. Em um estudo de análise abordado no artigo “Collapsing glomerulopathy in a COVID-19 patient” foi identificado uma maior expressão de ECA-2 e TMPRSS2 (protease transmembrana, serina 2) em células tubulares renais proximais e podócitos. A podocitopatia viral e seus efeitos em túbulos renais proximais podem possivelmente resultar em LRA.
Outro mecanismo importante é o da rabdomiólise, uma vez que a liberação de mioglobina na circulação sistêmica causa mioglobinúria. Sendo assim, a deposição de ferro nas células tubulares proximais resultam em obstrução intratubular e a toxicidade direta nas células causa necrose tubular aguda (NTA).
Por fim, o tropismo viral com os receptores da ECA-2 presentes no miocárdio podem causar grande depressão sistólica do ventrículo esquerdo e consequente comprometimento hemodinâmico pode levar à hipoperfusão renal e LRA. O esquema abaixo aborda os principais mecanismos fisiopatológicos e apesar do efeito citopático viral está presente como um deles, há controvérsias no seu estudo e por isso não foi abordado com relevância.
fisiopatologia da LRA em pacientes com COVID-19.
Fonte: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0204
Fatores de risco para LRA em pacientes com COVID-19
O conhecimento dos fatores de risco para desenvolver LRA são de extrema importância para realizar um excelente monitoramento e implementar estratégias terapêuticas com a finalidade de beneficiar o paciente.
Fonte: https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0204
Manifestações clínicas e laboratoriais
No estudo observacional retrospectivo realizado no artigo “AKI in Hospitalized Patients with and without COVID-19: A Comparison Study” foi pontuado que na admissão hospitalar os pacientes com COVID-19 e LRA apresentaram: frequência cardíaca e respiratória mais elevadas e oximetria de pulso mais baixa quando comparados a pacientes sem LRA.
No artigo “Clinical Characteristics and Outcomes of Community- and Hospital-Acquired Acute Kidney Injury with COVID-19 in a US Inner City Hospital System” os dados pelo artigo citado anteriormente foram reiterados e além disso, foi exposto que pacientes com LRA apresentaram níveis mais altos de D-dímeros. Tal observação revela uma associação entre a lesão renal e os mecanismos fisiopatológicos já abordados neste texto.
A nível laboratorial, pacientes infectados com COVID-19 e LRA apresentaram: proteinúria, hematúria, aumento da creatina sérica basal (CrS), aumento do nitrogênio ureico no sangue (NUS) e taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) abaixo de 60mL/min/1,73m2. Tais achados mostraram que nesses pacientes o risco de morte foi 5,3 vezes maior do que em pacientes sem LRA. Além disso, os principais distúrbios tubulares observados foram: proteinúria, extravasamento renal de fosfato, hiperuricosúria, glicosúria normoglicêmica.
Assim, conclui-se que a LRA pode estar associada a variados desfechos clínicos e pode ser considerada um fator agravante em pacientes com COVID-19. É de extrema importância o conhecimento sobre os fatores de risco e faz-se necessário a detecção precoce dos mesmos assim como das manifestações clínicas e laboratoriais a fim de otimizar o prognóstico e futuros desfechos clínicos.
Autora: Vitória Araújo Bernardo
Instagram: @varaujob
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Referências:
- Coronavírus: Maior estudo feito sobre doença aponta que menos de 5% dos casos são graves.
https://www.bbc.com/portuguese/internacional-51542671
- Uma revisão da Covid-19 e lesão renal aguda: da fisiopatologia aos resultados clínicos.
https://doi.org/10.1590/2175-8239-JBN-2020-0204
- Insuficiência renal aguda em pacientes com COVID-19: perspectiva da uroanálise.
https://www.sbac.org.br/blog/2020/07/17/insuficiencia-renal-aguda-em-pacientes-com-covid-19-perspectiva-da-uroanalise/ - Lesão renal aguda pelo vírus SARS-CoV-2 em pacientes com COVID-19: revisão integrativa.
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2020-0354 - AKI in Hospitalized Patients with and without COVID-19: A Comparison Study.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32669322/ - Clinical Characteristics and Outcomes of Community- and Hospital-Acquired Acute Kidney Injury with COVID-19 in a US Inner City Hospital System.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32554965/ - Collapsing glomerulopathy in a COVID-19 patient.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7156952/
