Neste post traremos um caso clínico de COVID-19 e hemorragia subaracnoide. Sabemos que a COVID-19 apresenta-se em sua forma clássica com sintomas respiratórios.
No entanto, conforme avança o conhecimento da doença, percebe-se que outros sistemas também podem ser afetados pelo vírus. Neste caso, apresentamos uma mulher que possuía história recente de sintomas respiratórios e alteração do nível de consciência, cuja investigação chegou até a constatação de hemorragia subaracnoide.
Apresentação do Caso
Paciente feminina, 66 anos, com história de diabetes, hipertensão e dislipidemia, foi trazida à emergência após PCR com retorno da circulação espontânea.
Há uma semana tinha iniciado quadro de tosse seca, falta de ar e mal-estar generalizado. No dia que se apresentou à emergência, tinha sido encontrada sentada no chão, pedindo que fosse levada à emergência devido à dificuldade de respirar.
O filho chamou uma ambulância, mas antes desta chegar a paciente tornou-se arresponsiva e parou de respirar. O filho então iniciou manobras de ressucitação cardiopulmonar (RCP).
Logo após 5 minutos do início da RCP, os paramédicos chegaram na cena e acharam a paciente em ritmo de assistolia. Após 2 administrações de epinefrina e mais 7 minutos de RCP, a paciente retornou a circulação espontânea e foi levada à emergência.
A chegada na emergência
Ao chegar na emergência, a paciente apresentou diversas PCR’s, recebendo epinefrina, bicarbonato de sódio e cloreto de cálcio durante a ressucitação. Até então, a paciente estava sendo ventilada através de dispositivo supraglótico.
A paciente foi intubada, um cateter venoso central femoral de emergência foi realizado, e a paciente passou a receber Noradrenalina em bomba de infusão após o último retorno à circulação espontânea.
A Gasomeria arterial pós IOT foi a seguinte: pH: 6,78, pCO2: 77,5, pO2: 97 FiO2: 100%. Foi iniciado bicarbonato de sódio.
A Radiografia de Tórax evidenciou infiltrado bilateral:
Conduta inicial
De acordo com o protocolo de Sepse, a equipe administrou Vancomicina e Cefepime intravenoso. Devido os sintomas respiratórios apresentados e os achados de imagem, um swab para SARS-CoV-2 foi colhido.
A paciente não havia sido sedada e permanecia arresponsiva no exame.
Achados laboratoriais
Os achados iniciais dos exames laboratoriais mostraram algumas alterações compatíveis com a PCR e o choque, a saber: creatina, troponina e enzimas hepáticas elevadas. O RNI era de 1,2 e as plaquetas encontram-se em níveis normais.
A contagem de glóbulos brancos estava elevada, e o número de linfócitos estava dentro do limite normal. O ácido láctico era de 20,5 mmol/L.
A paciente foi testada para influenza, todavia o resultado deu negativo.
Evolução do Caso
Cinco horas após a intubação, a saturação de Oxigênio da paciente caiu para 80%. Sendo assim, uma nova radiografia de tórax foi realizada e evidenciou pneumotórax de aproximadamente 30% no lado direito:
Um dreno de tórax foi inserido, e desse modo houve resolução do quadro de pneumotórax. Decidiu-se por realizar tomografia de tórax.
A Tomografia de Tórax evidenciou opacidades em vidro fosco extensas e bilaterais, achado considerado muito sugestivo de COVID-19:
Devido ao estado neurológico da paciente, optou-se realizar tomografia de Crânio.
Surpreendentemente, a Tomografia de Crânio revelou hemorragia subaracnoide extensa, que se estendia para a cisterna suprasselar, fissuras silvianas e inter-hemisféricas, apagamento do quarto ventrículo e edema cerebral difuso:
A Tomografia da cervical não evidenciou fraturas. A equipe de Neurocirurgia foi consultada, mas não recomendou intervenção cirúrgica dado o exame neurológico da paciente.
A equipe de cuidados intensivos administrou manitol, e iniciou solução hipersalina. Também foi iniciado Azitromicina e Hidroxicloroquina, pela suspeita de COVID-19.
Finalização do Caso
A paciente encontrava-se arresponsiva à estímulos verbais e dolorosos. Estava com pupilas fixas e arreativas em 6mm. Reflexo corneano e de vômito ausentes, e ausência de movimentos nos reflexos oculocefálico e vestibulocefálico. Por fim, o exame de imagem cerebral mostrou ausência de perfusão cerebral, o que fechou o diagnóstico de morte encefálica.
A paciente teve outra PCR na noite seguinte, e veio a óbito.
O resultado do seu exame para COVID-19 posteriormente saiu, sendo positivo para SARS-CoV-2.
Discussão: hemorragia subaracnoide e COVID-19
Hemorragia subaracnoide parece ser um evento raro e com etiologia desconhecida em pacientes com COVID-19. A paciente deste caso foi encontrada sentada próximo à sua cama, sem nenhuma história ou evidência de trauma.
A hemorragia intracraniana na COVID-19 pode estar associada à síndrome de tempestade de citocinas ou a anormalidades de coagulação.
Um estudo de Wuhan, na China, reportou sintomas neurológicos presentes em 36,4% dos pacientes com COVID-19. As manifestações neurológicas descritas incluíam acidente vascular cerebral (incluindo hemorragias), alteração de consciência bem como lesões musculares.
Estes sintomas eram mais presentes em pacientes mais graves. Dos 214 casos incluídos no estudo, um deles apresentou episódio de hemorragia cerebral.
Um outro exemplo é o de um relato de caso de uma mulher adulta com sintomas respiratórios, que apresentou estado mental alterado. As investigações mostraram que a paciente teve episódio de encefalopatia necrotizante aguda hemorrágica e testou positivo para SARS-CoV-2.
Este caso foi atribuído à uma possível síndrome de tempestade de citocinas, que por sua vez é uma condição que tem sido reportada em pacientes com COVID-19 grave.
Conclusão
Por fim, é importante considerar doença neurológica em pacientes COVID-19 que se apresentem com alteração do nível de consciência. Desta forma, além dos sintomas típicos de febre, dispneia e tosse, este Caso de COVID-19 e hemorragia subaracnoide chama a atenção para a necessidade de investigar complicações neurológicas desta doença.
