A coqueluche, ou pertussis como também é chamada, ainda é uma importante causa de morbimortalidade infantil e fator de preocupação de saúde pública em todo o mundo, mesmo em países com alta cobertura vacinal. Além disso, trata-se de uma doença infecciosa aguda de alta transmissibilidade, com uma taxa de ataque secundário de 90% entre os contatos domiciliares não imunes.
Conhecida desde 1500, ela é causada por uma bactéria, a Bordetella pertussis, que acomete o epitélio ciliado do trato respiratório e provoca sintomas variados de uma tosse prolongada até tosse paroxística de intensidade variável e com duração de várias semanas. O acesso de tosse pode ser seguido de vômitos e/ou por uma inspiração profunda que dá origem ao “guincho” característico.
No Brasil, a coqueluche é uma doença de notificação compulsória. Pode acometer pessoas de qualquer faixa etária, entretanto, é uma doença grave entre os menores de 1 ano de idade, sendo uma das dez mais comuns causas de óbito nessa faixa etária. Cerca de 50% das notificações dos casos de coqueluche no Brasil são de menores de 1 ano de idade.
Para prevenção da coqueluche, o Programa Nacional de Imunizações (PNI) oferece a vacina com o componente Pertussis desde sua criação, em 1973. A imunidade conferida pela vacina é duradoura, mas não permanente, decrescendo com o tempo, até que sua proteção chegue a se mostrar bastante reduzida, ou nenhuma, o que acontece, em média, no prazo de 5 a 10 anos após a última dose administrada.
Microbiologia
A Bordetella pertussis é um bacilo Gram negativo, aeróbico, encapsulado, de crescimento fastidioso, que causa a clássica coqueluche. O gênero Bordetella compreende três outras espécies além da Bordetella pertussis. Os microrganismos Bordetella tem a forma de minúsculos cocobacilos gram-negativos, aeróbicos.
As espécies de Bordetella compartilham um grau elevado de homologia de DNA entre os genes de virulência. Apenas a B. pertussis expressa a toxina pertussis (TP), a proteína de maior virulência, e tem como único reservatório natural os seres humanos.
Fisiopatologia da coqueluche
A B. pertussis, quando cultivada em meio adequado, dá origem as chamadas fases, das quais, apenas a fase I se constitui de colônias bem caracterizadas, capsuladas e virulentas, associadas a doença clínica e utilizadas para preparação da vacina. As fases II, III e IV, por sua vez, são colônias pleomórficas, não capsuladas, avirulentas e não associadas a doença clínica.
A B. pertussis possui isolamento e crescimento em cultura de difícil aquisição. Os meios de cultura que selecionam a bactéria para seu crescimento são o Bordet-Gengou ou no meio BCYE com o aditivo de cefalosporina para seleção do organismo
A Bordetella sp produz uma série de substâncias biologicamente ativas, que parecem desempenhar algum papel na doença e na imunidade. As várias toxinas atribuídas a Bordetella pertussis paralisam os cílios das células e causam inflamação, impedindo o clearance das secreções pulmonares.
Ela possui a hemaglutinina filamentosa que adere às células do epitélio ciliado do trato respiratório após a invasão do aerossol. A seguir, uma série de fatores de virulência produzidos pela B. pertussis, como a toxina pertussis, adenilato ciclase, pertactina e citotoxina traqueal, atuam no hospedeiro e são responsáveis pelos sintomas e a resposta imune.
É considerada uma bactéria não invasiva, mas já foi isolada em macrófagos nos alvéolos.
Por fim, a base molecular dos paroxismos de tosse não é conhecida, entretanto, as manifestações sistêmicas parecem ser mediadas pelas toxinas que atuam também diretamente no sistema nervoso central (SNC), colaboram na produção da tosse e paralisia ciliar, com aumento da secreção de muco e maior viscosidade. Pode haver estase e inspiração de secreção, tornando-se outro importante fator desencadeante do acesso de tosse.
Transmissão da coqueluche
A transmissão da doença ocorre durante os acessos de tosse, quando as gotículas eliminadas pelo doente são inspiradas pelos contatos suscetíveis.
O período de incubação varia entre 1 e 3 semanas, ocorrendo normalmente entre 7 e 10 dias. Nos indivíduos que não fazem uso de antibiótico, o período de transmissão inicia-se 5 dias após o contato e prolonga-se por 3 semanas após o início da tosse paroxística, podendo chegar a 6 semanas nos menores de 6 meses.
Epidemiologia da coqueluche
A coqueluche é uma doença altamente contagiosa. Em crianças e bebês, apresenta morbidade importante, podendo ser fatal. Nos adolescentes e adultos, por sua vez, a infecção pode resultar em tosse persistente, mas com menor morbidade.
A vacinação contra coqueluche tem diminuído consideravelmente os casos e a mortalidade, mas surtos cíclicos ainda acontecem. Apesar de uma taxa de infecção ter caído após a introdução da vacina, as epidemias ocorrem a cada dois a cinco anos.
Fatores de risco da coqueluche
Grupos de risco para complicações da coqueluche incluem bebês com menos de seis meses, crianças que não foram totalmente imunizadas e adultos mais velhos (idade maior que 65 anos).
Além disso, condições como asma e obesidade aumentam a probabilidade de desenvolvimento de coqueluche.
Manifestações clínicas da coqueluche
Antes da introdução da vacina, a coqueluche manifestava-se como uma tosse persistente, acompanhada de sintomas clássicos como a tosse convulsa inspiratória, episódios paroxísticos de tosse e vômitos após a tosse.
Em crianças vacinadas, a infecção por coqueluche tende a ser menos grave, com uma menor duração da tosse e menos complicações. Um estudo que comparou crianças vacinadas com placebo mostrou que a vacinação diminuiu o tempo de tosse significativamente em várias faixas etárias. Além disso, a vacinação pode impedir a incidência de apneia, condição grave associada à coqueluche, especialmente entre crianças de 6 a 24 meses.
Crianças mais velhas podem apresentar infecção de forma assintomática ou com tosse leve, sem os sintomas típicos da coqueluche, como paroxismos, gritos ou vômitos após a tosse. A presença de sibilância é um sinal atípico.
Em adolescentes e adultos, por sua vez, a coqueluche geralmente apresenta sintomas mais leves do que em bebês e crianças. Infecções ou imunizações anteriores podem atenuar a doença, mas não conferem imunidade permanente. Por isso, uma tosse prolongada pode ser o único sintoma observado nesses indivíduos. Outros sintomas incluem produção de escarro, coriza, sudorese e dor de garganta.
Diagnóstico de coqueluche
Independentemente do estado de vacinação ou sibilância, suspeita-se de coqueluche em bebês com menos de 4 meses com tosse, sem febre significativa, que apresentem os seguintes achados:
- Tosse persistente, que pode ou não ser paroxística;
- Rinorreia aquosa;
- Apneia, convulsões, cianose, vômitos ou baixo ganho de peso.
- Leucocitose com linfocitose.
- Pneumonia.
- Contato domiciliar com tosse prolongada.
Nessa faixa etária, o diagnóstico precoce e o tratamento imediato são fundamentais para evitar complicações graves. Dessa forma, deve haver um baixo limiar para suspeição clínica.
Já em bebês com 4 meses ou mais e crianças, suspeita-se de coqueluche em casos de tosse com algum dos seguintes:
- Tosse paroxística improdutiva com duração de 7 dias ou mais.
- Tosse associada à rinorreia aquosa.
- Tosse com grito, apneia, vômito, hemorragia subconjuntival ou distúrbio do sono.
- Cianose.
- Sudorese entre paroxismos.
Portanto, o diagnóstico clínico de coqueluche baseia-se em sintomas característicos, com a possibilidade de ser realizado sem testes laboratoriais, especialmente em contextos epidemiológicos. No entanto, testes como PCR, cultura bacteriana e sorologia podem ser úteis para confirmar o diagnóstico, principalmente em surtos ou quando a profilaxia de contactos é necessária.
O diagnóstico de coqueluche em adolescentes e adultos, por sua vez, exige um alto índice de suspeita devido a sintomas variáveis e inespecíficos. Além disso, nesses casos, o diagnóstico precoce é fundamental para evitar a propagação da infecção, especialmente entre populações vulneráveis, como bebês e pessoas imunocomprometidas.
A definição inclui tosse persistente por mais de duas semanas associada a um dos seguintes achados:
- Tosse paroxística.
- Grito inspiratório.
- Vômito pós-tosse.
Por fim, em surtos ou em caso de contato próximo com um caso confirmado, uma tosse de longa duração é suficiente para o diagnóstico clínico, mesmo sem outros sintomas.
Abordagem diagnóstica
A abordagem diagnóstica para coqueluche depende, em parte, da duração da tosse. Dessa forma, para pacientes com até quatro semanas de tosse, os testes de cultura e PCR para Bordetella pertussis são os mais indicados, com maior sensibilidade da cultura nas duas primeiras semanas de sintomas.
Por outro lado, para pacientes com tosse superior a quatro semanas, a sorologia é o único teste útil.
Portanto, os casos confirmados de coqueluche são definidos como uma tosse aguda de qualquer duração acompanhada de uma cultura positiva para B. pertussis ou PCR.
Tratamento da coqueluche
O tratamento da coqueluche varia entre crianças e adultos, com abordagens que consideram a gravidade dos sintomas e fatores de risco específicos.
Tratamento em crianças
Indica-se hospitalização em casos de trabalho respiratório acentuado, pneumonia, incapacidade de se alimentar, cianose, apneia, convulsões ou para bebês com menos de 4 meses devido ao risco de rápida deterioração clínica. Dessa forma, é preferível que a internação ocorra em um centro médico com unidade de terapia intensiva pediátrica.
Além disso, o foco principal do manejo é garantir um estado nutricional e de hidratação adequados. Deve-se evitar desencadeantes de crises de tosse, como esforço físico, temperaturas frias e aspiração nasofaríngea. Não há evidências que sustentem o uso de broncodilatadores, corticosteroides, anti-histamínicos ou antitussígenos para aliviar a tosse.
Com relação à terapia antimicrobiana, iniciar antibióticos precocemente pode encurtar os sintomas e reduzir a transmissão. Em crianças com menos de 21 dias de sintomas ou bebês de até 1 ano com diagnóstico confirmado, recomenda-se o uso de macrolídeos.
Tratamento em adultos
O uso de antibióticos é indicado principalmente para reduzir a transmissão, especialmente em casos de risco para contatos vulneráveis, como neonatos ou imunocomprometidos.
Para tosse com duração inferior a 3 semanas, recomenda-se antibióticos. Por outro lado, em casos de tosse persistente entre 3 e 6 semanas, o tratamento é reservado para gestantes (para prevenir transmissão ao recém-nascido) e indivíduos com fatores de risco pois estes apresentam morbidade mais elevada.
Em adultos e adolescentes, os macrolídeos também são preferíveis.
Por fim, para controle sintomático, recomenda-se dextrometorfano como supressor da tosse.
Prevenção da coqueluche
Recomenda-se a profilaxia antimicrobiana pós-exposição para membros da família e contatos próximos do paciente com coqueluche, além de indivíduos com risco elevado de complicações graves. Dessa forma, a profilaxia antimicrobiana deve ser iniciada dentro de 21 dias após o início dos sintomas no caso índice, e utiliza-se o mesmo regime empregado no tratamento da coqueluche.
Em relação à imunização, crianças que não completaram a vacinação e que contraíram coqueluche deverão concluir o esquema vacinal com uma vacina acelular contendo o componente contra a coqueluche (como DTaP ou Tdap), em vez de vacinas apenas contra difteria e tétano (DT ou Td ).
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Referências
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