1. Introdução
A
apneia obstrutiva do sono (AOS) é uma doença multifatorial associada à
comorbidades metabólicas, circulatórias e respiratórias, como hipertensão,
obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e insuficiência cardíaca, na qual há
um colapso faríngeo recorrente durante o sono limitando o fluxo aéreo,
desencadeando hipoxemia e hipercapnia. O distúrbio é encontrado em 26% dos
estadunidenses, causando sonolência diurna, redução da qualidade de vida e da
capacidade laboral.
Em
fevereiro de 2019, a Academia Americana de Medicina de Apneia do Sono divulgou
sua nova diretriz clínica sobre apneia obstrutiva do sono, focada na aplicação
da pressão positiva nas vias aéreas (PAP), restrita para adultos.
Para
aplicação do tratamento são recomendadas duas condições especiais: 1) deve
haver diagnóstico de AOS através de testes objetivos (teste de apneia do sono
realizado tanto em casa quanto em laboratório); 2) o quadro deve ser
acompanhado de forma periódica, avaliando e solucionando problemas.
2. Concepção da diretriz
A
nova diretriz foi elaborada por uma força-tarefa de especialistas, que
realizaram uma revisão sistemática com metodologia GRADE e metanálise, e
aprovada pelo Conselho Administrativo da Academia.
Houve
algumas restrições. Temas como eficácia da pressão positiva contínua em vias
respiratórias (CPAP), PAP autoajustável (APAP) e em dois níveis (BPAP) para apneia
do central e hipoventilação não foram discutidas e recomendações prévias para
AOS não foram retomadas.
As
recomendações foram divididas (na diretriz) como fortes, isto é, recomendações com grande grau de certeza e que
devem ser aplicadas na maior parte das situações; e condicionais, as quais apresentam menor grau de certeza.
3. Recomendações
Recomendou-se
de forma forte que a terapia PAP seja aplicada para pacientes
com sonolência excessiva, inicialmente em casa através do APAP, tratando
pacientes com CPAP ou APAP de forma contínua. Também se recomendou a realização de educação para os pacientes. Todas as outras recomendações foram condicionais.
Para
pacientes adultos com sonolência excessiva, o uso de PAP provoca melhora
clínica expressiva (– 2,4 pontos na Escala de Sonolência de Epworth). Essa
recomendação se apoiou na metanálise de 38 estudos clínicos randomizados,
entretanto, não houve comparação com outra terapia.
Foi
recomendado de forma forte que a APAP seja a forma inicial de pressão positiva
nas vias áreas aplicada em casa, ou titulação de PAP em laboratório na presença
ou ausência de comorbidades. Essas medidas garantiram que a terapia fosse
implantada por longo período. Os benefícios de se iniciar a terapia com APAP
domiciliar são o menor custo, redução do tempo fora de casa, início de
tratamento mais célere e acesso maior aos cuidados. A titulação laboratorial
permite uma melhor educação e identificação da eficácia da terapia.
Recomendou-se
também que APAP e CPAP sejam utilizados de forma contínua em adultos com AOS. A
recomendação adveio da evidência de melhora da adesão, qualidade de vida e
sonolência dos pacientes adultos. APAP e CPAP em metanálise demonstraram
resultados similares. A escolha deve ser baseada na tolerância e resposta do
paciente a terapia.
Foi
sugerido (recomendação condicional) o uso de PAP em pacientes com qualidade de
vida prejudicada. Essa qualidade de vida pode ser prejudicada por roncos,
asfixia, insônia, cefaleia, noctúria, perturbação do sono do parceiro, prejuízo
de produtividade, fadiga diurna, entre outros. A recomendação foi limitada,
visto que, em metanálise de qualidade global do sono, não houve melhora
significativa, contradizendo os resultados encontrados nos índices de Calgary Sleep
Apnea Quality of Life Index (SAQLI) e Functional Outcomes of Sleep
Questionnaire (FOSQ).
O
uso em quadros de hipertensão também é uma recomendação condicional. Na
metanálise, em um cenário geral, demonstrou resultado na pressão arterial sistólica
e diastólica tanto diurna quanto noturna no uso de PAP.
Outras
recomendações condicionais consistiram em: uso de CPAP ou APAP sobre BPAP em
tratamentos de rotina; intervenções comportamentais ou de resolução de
problemas devem ser realizadas no início da terapia; uso de telemonitoramento
no período inicial da terapia como guia para intervenções.
A diretriz, além das recomendações, traz informações sobre orientações e cuidados para implantação do tratamento, como forma de melhorar a adesão e eficácia, por isso, recomenda-se a leitura na íntegra.
DIRETRIZ
Patil SP, Ayappa IA, Caples SM, Kimoff RJ, Patel SR,
Harrod CG. Treatment of Adult Obstructive Sleep Apnea with Positive Airway
Pressure: An American Academy of Sleep Medicine Clinical Practice Guideline. J
Clin Sleep Med. 2019;15(2):335–343. doi:10.5664/jcsm.7640
