A morte
por hemorragia é um problema tão importante que, na última edição do PHTLS (Pre-Hospital
Trauma Life Support), houve alteração da sequência clássica ABCDE para
XABCDE, dando prioridade à interrupção de sangramentos exsanguinantes antes
mesmo da abordagem da via aérea do paciente. E isso é uma mudança fantástica,
visto que as mortes evitáveis por hemorragia ainda matam muito mais do que
podemos aceitar.
Nos pacientes vítimas de trauma, esse conceito está estabelecido. Mas não são apenas as vítimas de trauma que são atendidas por hemorragias importantes.
Nesse texto, abordaremos uma causa não tão frequente, mas muito importante na emergência: sangramento causado por anticoagulantes.
A anticoagulação é a estratégia terapêutica que visa inibir a formação de trombos pelo processo de coagulação sanguínea anormal.
Abaixo, abordaremos as condutas de forma simplificada em situações de sangramento por cada uma das classes.
Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM):
A reversão do efeito das HBPMs pode ser feita pela protamina, sendo que todo o efeito anti-IIa (antitrombina) é neutralizado, mas apenas 60% do efeito antiXa.
Isso se deve à cadeia mais curta da HBPM. A dose de protamina depende do tempo decorrido da última aplicação da HBPM. Confira a relação tempo/dose da última aplicação:
- Tempo da última aplicação < 8 h: 1 mg de protamina/1 mg de enoxaparina.
- Tempo da última aplicação 8-12 h: 0,5 mg de protamina/1 mg de enoxaparina.
- Tempo da última aplicação > 12 h: o uso de protamina não está indicado.
Heparina Não Fracionada (HNF):
Em pacientes com TEV recente e
sangramento importante induzido por heparina, deve-se considerar interrupção da
anticoagulação e inserção de um filtro de veia cava inferior.
Em sangramentos vultuosos, a pronta
reversão do efeito da heparina pode ser necessária pelo sulfato de protamina.
Para estimar a dose de heparina (e assim
podermos determinar quanto de protamina utilizaremos), devemos lembrar que a
meia vida da heparina administrada por via intravascular é de 30-60 min. Após
esse período, considerar o número de unidades de heparina como metade da
administrada inicialmente.
Na infusão contínua de HNF, a dose de protamina recomendada
deve ser calculada baseada na dose anterior de HNF realizada há 2-3 horas. Nos
casos de sangramento grave associado à HNF administrada por via
subcutânea e insensível à dose de 1 mg de protramina para 100 U de
HNF, recomenda-se a infusão contínua de protamina, sendo a dose
orientada pelo PTTa.
*Ponto importante sobre a protamina: Deve-se observar com cuidado sua velocidade
de infusão, que deve ser lenta (máximo 20 mg/min e 20 mg/10min).
Fondaparinux
As moléculas muito pequenas de fondaparinux não se ligam à protamina, sendo esta contraindicada para reversão da anticoagulação. Atualmente, não há antídoto eficaz para o fondaparinux e, apesar de ter sido proposto o uso de fator VIIa (90 mcg/kg) para controle de hemorragias graves, não há evidências que
suportem seu uso.
Antagonistas da Vitamina K
Para pacientes com quadro de
sangramento, a vitamina K1 é o tratamento de escolha, sendo indicado o uso
de 5-10 mg IV. O uso de plasma fresco congelado (PFC) também pode ser
usado na dose de 10-20 mL/kg.
No entanto, atualmente recomenda-se a
reversão a partir do complexo protrombínico (CPP), pela correção do INR
mais rápida (não há necessidade de tipagem sanguínea, aquecimento e transporte
de sangue, além do CPP apresentar um volume menor de infusão).
A dose do CPP pode ser guiada de
acordo com o INR:
- INR: 1,5-3,9: 25 UI/kg;
- INR: 4,0-6,0: 35 UI/kg;
- INR > 6,0: 50 UI/kg.
Novos Anticoagulantes Orais (NOACs)
Inibidores diretos do fator Xa (rivaroxaban e apixaban):
Foi aprovado pelo FDA o uso da
Andexetina alfa como reversor em casos de sangramento por inibidores diretos do
fator Xa. Até o momento, a droga não está disponível no Brasil. Em casos
de suspeita de intoxicação pela droga, o uso de carvão ativado até 1-2
horas após a ingestão da mesma pode ser útil.
Por apresentar alta ligação proteica,
rivaroxaban não pode ser removido de modo efetivo por meio de hemodiálise.
Para reversão de urgência do rivaroxaban, é usado o CPP
na dose de 50 U/kg (dose máxima de 5.000 U). Em caso de sangramento muito
importante, avaliar o uso de fator VIIa
recombinante 90 mcg/kg.
Inibidor direto da trombina (dabigatran)
Ao contrário dos NACOs, que possuem
alta ligação proteica, o dabigratan tem baixa ligação, permitindo sua eliminação
através de hemodiálise.
Possui como antídoto o Idaracizumabe (já disponível no Brasil). A dose recomendada é de 5 g. A dose completa deve ser administrada por via intravenosa, com duas infusões consecutivas durante 5 a 10 minutos cada ou como uma injeção em bolus.
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Conclusão
A conduta de pacientes que apresentam sangramento causado por medicações anticoagulantes pode ser bastante desafiadora, principalmente pela ainda pouca disponibilidade de drogas de custo mais elevado no país.
Não hesite em procurar colegas e especialistas para tirar dúvidas e buscar junto aos representantes das suas instituições de trabalho a aquisição de medicamentos importantes na conduta de pacientes graves.
Autor: Eugênio Franco | Médico Emergencista
Preceptor das Residências em Medicina
de Emergência da Escola de Saúde Pública do Ceará e do Instituto Dr. José Frota
Autor do perfil no instagram @dosesdeemergencia e canal no youtube doses de emergência
Email para contato: eugeniofranco@emergencistas.med.br
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