A compressão medular faz parte de um diagnóstico sindrômico, ou seja, síndrome da compressão medular (SCM). Possui como principais etiologias o trauma, o hematoma ou abscesso epidural, e a compressão medular tumoral, que consiste na invasão ou compressão do saco dural por neoplasias localmente avançadas ou metástases ósseas ou epidurais, configurando uma emergência oncológica.
A SCM é uma complicação relativamente comum do câncer. Em estudos populacionais, a incidência anual da SCM sintomática é de aproximadamente 3 a 5% entre os pacientes que morrem de câncer.
Embora os tumores metastáticos de qualquer local primário possam causar a síndrome, aproximadamente metade dos casos decorre de cânceres comuns, como próstata, pulmão e mama, que têm uma propensão a envolver e metastatizar os ossos.
A SCM é a manifestação inicial de malignidade em aproximadamente 20% dos pacientes. Na autópsia, as metástases vertebrais foram descritas em 90% dos pacientes que morrem com câncer de próstata, 74% com câncer de mama, 45% com câncer de pulmão, 29% com linfoma ou carcinoma de células renais, e 25% com cânceres gastrointestinais.
Os tumores responsáveis pela SCM em crianças são diferentes. Sarcomas, especialmente sarcoma de Ewing, e neuroblastomas são as causas mais frequentes, seguidas por neoplasias de células germinativas e linfoma de Hodgkin.
O local da medula mais envolvido é a coluna torácica, representando 70% dos casos, havendo compressão em mais de um nível; seguida pela região lombossacral, correspondente a 20% dos casos, que se dá principalmente na cauda equina e compromete os nervos periféricos; depois, aparece a coluna cervical, correspondendo a 10% dos casos, com risco eminente de morte caso atinja locais acima da vértebra C3, pois interrompe o controle da respiração devido a presença do nervo frênico nessa região.
Na compressão do cone medular, a disfunção autonômica pode ocorrer precocemente. Alguns tumores tendem a metastatizar para regiões específicas da coluna, como o câncer de pulmão, que, normalmente, cursa com metástases na coluna torácica, e os tumores renais, gastrointestinais ou de próstata, que metastatizam para regiões inferiores da coluna torácica e para a coluna lombossacra.
A maioria dos casos ocorre por disseminação arterial, mas tumores pélvicos, por exemplo, frequentemente têm sua disseminação para a coluna vertebral pelos plexos nervosos.
Fisiopatologia da Compressão Medular
Aproximadamente de 85 – 90% dos casos de SCM são causados por metástase tumoral nas vértebras e, apesar do mecanismo de metástase mais comum ocorrer por disseminação arterial, ainda existem outras variações. Dentre os mecanismos, para além da semeadura arterial e pelos plexos nervosos, como no caso dos tumores pélvicos, temos ainda:
- Uma massa paraespinhal que ganha acesso ao espaço epidural através do forame neural (comum nos casos de linfoma), ocorrendo em cerca de 10% dos casos;
- Um tumor que parece se originar do espaço epidural sem componente ósseo ou paraespinhal, o que ocorre raramente.
SE LIGA! A metástase ocorre principalmente nos corpos vertebrais, pois há maior vascularização.
A massa tumoral que gera a compressão obstrui o plexo venoso epidural, o que leva ao edema vasogênico na substância branca e, eventualmente, na substância cinzenta da medula espinhal. Após o edema, há liberação de neurotransmissores, citocinas e mediadores inflamatórios devido a diminuição do fluxo vascular que, por sua vez, leva a alterações como hipóxia, isquemia e danos neurológicos. Por fim, o edema citotóxico se instala e pode levar a lesões irreversíveis.
Revisão: tipos de edema cerebral
O edema vasogênico é o mais comum. Ele decorre de disfunção da barreira hemoencefálica em torno de uma lesão, causando extravasamento de água, eletrólitos e proteínas, que se acumulam no espaço extracelular da substância branca. É o tipo de edema que se desenvolve ao redor de tumores, abscessos, infartos, hematomas e contusões.
O edema citotóxico é menos frequente e pode resultar de anóxia difusa, como a produzida por parada cardíaca. A falta de ATP leva a falência da bomba de sódio da membrana celular e ao acúmulo de água intracelular, mais acentuado na substância cinzenta. Os astrócitos são mais atingidos e seus prolongamentos sofrem tumefação, o que dá um aspecto espumoso ao neurópilo (o tecido entre os corpos celulares dos neurônios).
Quadro clínico compressão medular
Dor
A dor é geralmente o primeiro sintoma da SCM, presente em 80 a 95% dos pacientes no momento do diagnóstico. Em média, a dor precede outros sintomas neurológicos em sete semanas. Os pacientes afetados geralmente percebem uma dor intensa no dorso, ao nível da lesão, que aumenta progressivamente de intensidade.
