INTRODUÇÃO
Inicialmente, é importante estabelecer a classificação das complicações pós-operatórias em complicações tardias, mediatas e imediatas, definidas pelo tempo que ocorrem após o procedimento. As imediatas, como o próprio nome já diz, referem-se às complicações que ocorrem em um período de tempo muito próximo da cirurgia, até 48h após. As mediatas ocorrem entre 48h e 7 dias após o procedimento e as tardias entre 7 e 30 dias.
Além dessa classificação inicial, temos a divisão das complicações de acordo com os sistemas orgânicos básicos, principalmente o respiratório, cardiovascular, urinário, digestório e hepatobiliar. Didaticamente, pode-se separar essas complicações entre:
– Complicações da Ferida Cirúrgica
– Complicações Pulmonares
– Complicações Gastrointestinais
– Complicações de Termorregulação
– Outras complicações
COMPLICAÇÕES DA FERIDA CIRÚRGICA
Sobre as complicações da ferida cirúrgica, nós temos que essa subdivisão possui quatro componentes principais: seroma, hematoma, deiscência e infecção.
O seroma é classificado como uma coleção de tecido adiposo e/ou líquido linfático que se forma sob a incisão cirúrgica, sendo essa coleção geralmente amarelada, por isso conhecida como ‘’Bola Clara’’. É a complicação mais benigna após uma cirurgia, porém possui grande desvantagem estética. À princípio, não é necessário tratamento, pois o próprio organismo absorverá essa coleção adiposa. Entretanto, em seromas mais volumosos, realiza-se aspiração ou uma compressão.
O hematoma define-se por uma coleção anormal de sangue, com uma coloração mais escurecida, por isso ‘’Bola Escura’’. As manifestações clínicas variam de acordo com seu tamanho e localização, podendo apresentar uma tumefação expansiva ou dor na área da incisão cirúrgica, ou ambas. A sua prevenção no pré-operatório consiste em corrigir qualquer anormalidade de coagulação ou descontinuar medicamentos que a alterem. Assim como o seroma, os hematomas pequenos não exigem intervenção. Os maiores podem ser drenados.
A deiscência é o defeito na sutura da camada músculo-aponeurótica, que é a principal camada responsável por manter conteúdo dentro da própria cavidade abdominal. É uma das complicações mais perigosas, pois há possibilidade de evisceração e necessidade de intervenção imediata, além de haver possibilidade de deiscência repetida. Essa complicação ocorre com maior frequência com 7 a10 dias de pós-operatório, caracterizando-se então como uma complicação tardia. O tratamento depende da extensão da separação da fáscia e da presença de evisceração, com indicação essencial de reoperar.
A infecção é uma complicação extremamente comum, sendo causadas por uma contaminação bacteriana do sítio cirúrgico. Dentre as fontes de bactérias que causam essa complicação, temos principalmente a flora da pele do paciente e falha na técnica cirúrgica, que pode permitir uma contaminação exógena. Os fatores sistêmicos que favorecem o surgimento de infecção cirúrgica são: desnutrição, obesidade, presença de infecção concomitante em outro local do corpo, depressão da imunidade, uso de corticoesteróides e citotóxicos, diabete melito, hospitalização prolongada, doenças debilitantes e consumptivas como neoplasias.
COMPLICAÇÕES PULMONARES
Complicações pulmonares pós-operatórias representam uma porção importante da morbidade e mortalidade relacionadas à cirurgia e anestesia, levando a estadias mais longas nos hospitais. A sua incidência varia muito com a clínica, o ambiente de tratamento e o tipo de procedimento realizado. Podem ser subdivididas essencialmente em atelectasia e pneumonia.
A atelectasia é a complicação pulmonar mais comum no pós-operatório. É definida como o colapso pulmonar com perda volumosa, podendo envolver todo o pulmão ou apenas um segmento. Surge habitualmente nas primeiras 48 horas, sendo a principal causa de febre neste período, além de taquipneia e taquicardia neste período. Se não tratado de imediato e de forma correta, pode evoluir para pneumonia.
A pneumonia é a complicação mais frequente da atelectasias persistentes. O diagnóstico clínico de pneumonia é sugerido pelo encontro de calafrios, febre elevada (principalmente quando em comparação aos quadros de atelectasia), dor pleurítica e tosse com expectoração. Os dados do exame físico frequentemente não se correlacionam bem com os achados radiológicos na fase inicial do processo; sendo assim, suspeitando-se da ocorrência da complicação, deve-se submeter o paciente a estudo radiológico do tórax, tendo, na maioria dos casos, a consolidação pulmonar como resultado mais frequente neste exame. A consolidação é caracterizada por substituição do ar alveolar por líquido prejudicial (como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo), lesionando a área. Caso o paciente não seja prontamente diagnosticado e tratado, poderá evoluir de forma rápida para insuficiência respiratória e necessitar de intubação.
COMPLICAÇÕES GASTROINTESTINAIS
A principal complicação gastrointestinal é conhecida como obstrução intestinal precoce, que é considerada como aquela que ocorre em até 30 dias após o procedimento, caracterizando-se então como uma complicação mais tardia. Essa obstrução pode ser funcional (íleo), decorrente da inibição da atividade intestinal propulsiva, ou mecânica, resultado de uma barreira física, sendo que a principal causa mecânica se relaciona com as aderências intestinais, que são faixas de tecido fibroso que podem conectar duas partes do intestino. Nos casos de uma obstrução alta, há presença de vômitos no início do curso da doença e apresentam distensão abdominal mínima ou até mesmo não apresentam distensão. Aqueles com obstrução mais baixa vomitam ao final do curso da doença e apresentam distensão mais destacada. As radiografias abdominais demonstram a alça intestinal difusamente dilatada por todo o trato. Essa radiografia mostrando uma dilatação dessas alças é conhecida como Sinal do Empilhamento de Moeda. A tomografia só deve ser solicitada nos quadros mais confusos, em que as radiografias não suficientes se a resposta ao tratamento for inadequada.
COMPLICAÇÕES DE TERMORREGULAÇÃO
Nas primeiras 48 horas de pós-operatório, pode-se observar elevação da temperatura até 38ºC consequente à elevação do metabolismo e ao trauma cirúrgico. A atelectasia e a pneumonite são as causas mais frequentes de febre nos três primeiros dias pós-operatórios. Do terceiro ao sexto dia da cirurgia deve-se pensar em infecção de cateteres vasculares, infecção urinária ou incisional, peritonite localizada ou generalizada, além de tromboflebite de membros inferiores. Do sexto ao décimo dia surgem como complicações sépticas, causadoras de febre, os abscessos incisionais e as coleções purulentas. Além da febre, aparecem como possíveis complicações termorregulatórias a hipotermia e a hipetermia maligna.
O tratamento é determinado pelo resultado da avaliação do paciente (etiologia da febre/sítio da infecção), sendo que é recomendado, na maioria dos casos, a diminuição da temperatura com o uso de antitérmicos. Se houver uma suspeita de infecção concomitante, inicia-se antibioticoterapia neste paciente.
O principal diagnóstico diferencial da febre no contexto pós-cirúrgico é a hipertermia maligna, que define-se por uma crise hipermetabólica potencialmente fatal que se manifesta durante ou após a exposição a um anestésico geral, que é deflagrador em indivíduos suscetíveis. Assim, consta-se que é uma patologia herdada geneticamente, sendo autossômica dominante. Alguns agentes anestésicos, como o halotano, e relaxantes musculares despolarizantes (succinilcolina) acabam causando elevação na concentração do cálcio citoplasmático. Em pacientes suscetíveis (genética), essa elevação é anormal, que provoca ativação prolongada dos filamentos de músculo, culminando em rigidez e hipermetabolismo, o que gera hipóxia celular, acidose lática e hipercapnia, além de uma geração excessiva de calor, que se não for tratada culmina na morte de miócitos e a rabdomiólise (que leva a hipercalemia e mioglobinúria). A suspeita de suscetibilidade a estes casos seguem alguns critérios, como paciente com história familiar de HM ou história pessoal de mialgia após exercício, uma tendência ao desenvolvimento de febre, doença muscular e intolerância à cafeína.
Seu tratamento consta em cessar a exposição medicamentosa (relaxantes musculares ou anestésicos) e resfriar o paciente, além de realizar uma oxigenioterapia a 100%, juntamente com a introdução de uma anestesia alternativa e o uso de Dantrolene (relaxante muscular, sendo que seu uso deve ser repetido a cada 5 minutos até normalização ou desaparecimento dos sintomas. O uso do Dantrolene diminuiu a taxa de mortalidade de hipertermia maligna de 80% em 1960 para menos de 10% nos dias de hoje). Nesse caso, deve-se evitar bloqueadores de canais de cálcio, que acabam por atrapalhar a ação do dantrolene.
OUTRAS COMPLICAÇÕES
As outras complicações, mesmo que não tão frequentes quanto as citadas acima, também são bastante vistas em contexto de pós-operatório.
A causa mais comum de deterioração cardiocirculatória em pacientes cardiopatas submetidos a um procedimento cirúrgico de vulto é a hipovolemia. Deve-se avaliar com especial atenção as perdas hidreletrolíticas e sanguíneas ocorridas durante o ato cirúrgico. Atentar-se também para a ocorrência de arritmias e insuficiência cardíaca. Os fatores de risco mais relacionados com o desenvolvimento de insuficiência renal aguda incluem a presença de doença vascular, hipertensão, insuficiência cardíaca e diabetes. Acerca das complicações neurológicas, as mais frequentes são: acidente vascular encefálico, ataque isquêmico transitório e convulsão.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- Material Sanar Complicações Operatórias
- http://sociedades.cardiol.br/socerj/revista/2011_03/a_2011_v24_n03_01prevalencia.pdf
- https://www.scielo.br/j/reben/a/Gn6Dz9p3LBBKRhr5KnCmfMN/?format=pdf⟨=en
- https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3637983/pdf/nihms-438029.pdf
- https://www.minervamedica.it/en/getfreepdf/TGZKTEhTcjI5dXF6YTdsY1cxU3phbTIwc3hRYTl1RE92MDlQaTltQ3pCczI0MnB3UVhyN2x0NE5KM1gzcU5POA%253D%253D/R02Y2010N02A0138.pdf
- https://associationofanaesthetists-publications.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/anae.14144
- https://consultaremedios.com.br/dantrolen/bula?__cf_chl_captcha_tk__=pmd_bc77c557ae449e8e8152464a5181b6debb82a494-1627764205-0-gqNtZGzNAvijcnBszQpO
