Quais as complicações da hiperglicemia sustentada?

Relação entre estado hiperglicêmico e complicações

A hiperglicemia sustentada é a caracterização da Diabetes pela alteração primária de mecanismos da secreção e/ou da ação da insulina.

A condição de hiperglicemia pode ocasionar em complicações agudas e crônicas;

1. Agudas: são condições emergenciais (como cetoacidose diabética).
2. Crônicas: são condições insidiosas que resultam de uma lesão vascular causada pela hiperglicemia sustentada.

• podem ser micro ou macrovasculares.

Epidemiologia das complicações

• A nefropatia diabética (ND) representa, no Brasil, a segunda causa de doença renal crônica (DRC)
• A retinopatia diabética é a principal causa de cegueira em pessoas com idade entre 20 e 74 anos.
• O pé diabético é a principal causa de amputação não traumática.

Fisiopatologia da hiperglicemia sustentada

O aumento da glicose intracelular, ou seja, hiperglicemia é o principal determinante do dano tecidual causado pelo diabetes.

Dano que inicialmente pode ser reversível  (em normoglicemia), ou irreversível, mesmo quando revertida a hiperglicemia, por acúmulo de alterações em macromoléculas em períodos longos.

Ao se tratar de complicações, três focos são destacados na discussão clínica de lesões associadas ao diabetes:

• Rins
• Retina
• Fibras Nervosas

Isso se dá pela incapacidade do endotélio desses locais de regular a glicose intracelular, o que gera: ativação de vias inflamatórias (aumento do estado inflamatório), produtos finais de glicação avançada (AGEs) — que modificam a célula e suas funções —  e estresse oxidativo.

 Além dos efeitos intracelulares, a resistência insulínica gera disfunção endoelial, uma vez que em condições fisiológicas insulina atua no endotélio vascular regulando o crescimento celular, a expressão de genes, a síntese proteica, a redução do influxo de cálcio e possui ação vasodilatadora, relacionada com a estimulação da produção de óxido nítrico (NO) pelo endotélio. Contudo, em condições de resistência, há uma hiperproduçao de insulina, o que contribui para aterosclerose, já que passa a estimular a produção de lipídios, a proliferação da célula muscular lisa, a síntese de colágeno e a produção de fatores de crescimento. Concomitantemente, a produção de NO mediada pela insulina se torna comprometida.

Quadro clínico, Diagnóstico e Tratamento

Para melhor compreensão, o artigo será dividido, a partir daqui, nas três principais complicações:

• Nefropatia Diabética (ou Doença Renal Diabética – DRD)
• Retinopatia Diabética 
• Neuropatia Diabética

NEFROPATIA DIABÉTICA

Aqui, entendemos que conforme a glicose passa pelo néfron em cargas aumentadas, há a glicosúria, até que o rim aumenta sua atividade para compensar a sobrecarga, contudo, ao chegar ao seu limite, instauram-se  lesões renais. Se não houver intervenção efetiva, a insuficiência renal pode se estabelecer.

O rastreamento deve ser feito em todos os pacientes diagnosticados com DM2. Em diabéticos do tipo DM1, deve-se rastrear após 5 anos do diagnóstico (deve-se antecipar quando o paciente é hipertenso ou está na puberdade).

O Diagnóstico é feito com: creatinina sérica (para cálculo de clearance), albuminúria e creatinúria em amostra de urina isolada (2 – 3 amostras alteradas em um período de 3-6 meses)

Obs. Se encontrar macroalbuminúria é preciso pedir urina de 24h (porque neste caso a amostra isolada deixa de ser fidedigna). Além disso, é necessário uma boa avaliação clínica, já que há pacientes que evoluem para insuficiência renal sem passar por estágios de perda proteica, ou possuem uma perda discreta.

O tratamento consiste no:

• Controle glicêmico: preferencialmente, deve ser feio com Inibidores de SGLT2 (são glicosúricos e diminuem a pressão intraglomerular) e agonista de GLP1 (diminuição da progressão de DRD)
• Controle pressórico (se necessário): é preciso manter PA < 140x80mmHg em qualquer paciente diabético e PA < 130x80mmHg em pacientes com risco cardiovascular. Se paciente com Albuminúria A2 ou A3, recomenda-se o uso de IECA ou BRA (inibem O sistema renina-angiotensina-aldosterona -SRAA). Se paciente com Albuminúria A1, anti-hipertensivo de escolha.

O principal objetivo, na verdade, se concentra na prevenção dessas complicações. Há uma forte associação entre os altos índices glicêmicos e as complicações micro e macrovasculares, nesse sentido, a recomendação é a manutenção da HbA1c <7%.

OFTALMOPATÍA DIABÉTICA 

Pode ser: Retinopatia Diabética (alteração da microvasculatura da retina) e edema macular (lesão na mácula). Nesses pacientes, a principal causa de baixa da acuidade visual é o edema macular, podendo estar presente desde as fases iniciais da retinopatia até em casos nos quais há doença proliferativa grave, acometendo 30% dos pacientes com mais de 20 anos de diabetes.

O rastreamento deve ser feito em todos os pacientes diagnosticados com DM2. Em diabéticos do tipo DM1, deve-se rastrear após 5 anos do diagnóstico (deve-se antecipar quando o paciente está grávida ou na puberdade). Este rastreamento deve ser feito, preferencialmente, por especialista oftalmologista por meio de oftalmoscopia indireta e microscopia da retina.

O tratamento, realizado pelo oftalmologista, varia sua abordagem se caráter da lesão for proliferativa (formação de neovasos) ou não proliferativa. Aliado, a orientação ao paciente é importante, deve-se enfatizar a necessidade de evitar exercícios de alta intensidade (devido ao risco de rompimento de neovasos).

NEUROPATIA DIABÉTICA

Possui características essencialmente sensitivas e podem estar associadas a sintomas como  dor, disestesias, sensação de queimação, ardência ou choques. Ainda pode estar associada a ausências sensitivas como diminuição ou abolição da percepção da dor e temperatura. Divide-se em dois tipos: 

• Simétricas e generalizadas (+ comuns)

• Sensoriais motoras- crônicas (Lesões em “bota” ou “luva”)
• Sensoriais agudas
• Autonômicas: nestas, costuma haver redução na variabilidade da Frequência Cardíaca (se em repouso ou em atividade, a FC é similar), taquicardia em repouso, hipotensão postural e isquemia miocárdica silenciosa. Ainda, é possível a gastroparesia diabética, constipação ou diarreia.
• Focais, multifocais e assimétricas

• Paralisia do 3º par craniano (sem midríase)
• Paralisia do nervo ulnar

O rastreamento deve ser feito em todos os pacientes diagnosticados com DM2. Em diabéticos do tipo DM1, deve-se rastrear após 5 anos do diagnóstico (deve-se antecipar quando o paciente está na puberdade). Este rastreamento é realizado por exame físico.

Rastreamento de Lesão Sensitivo-motora 

O tratamento possui um caráter sintomatológico (nos casos de dor, recomenda-se antidepressivo tricíclico, anticonvulsivantes, IRSN ou ISRS) e no manejo de condições adjacentes, como controle pressórico, manejo de dislipidemias e cessação de tabagismo.

PÉ DIABÉTICO

É uma entidade clínica que combina uma neuropatia diabética com uma complicação macrovascular na região dos pés (podendo acometer desde um pododáctilo até o pé por completo). Consiste em uma situação de infecção, ulceração e/ou destruição dos tecidos profundos do pé.

A úlcera pode ser de dois tipos:

• Neuropáticas — Gangrena úmida (+ COMUM): 
  • Indolor
  • pulsos presentes
  • calosidades e pele seca
  • tecido granuloso
  • secretiva 
• Vasculares — gangrena seca :
  •  Dor presente
  • pulsos ausentes
  • unhas atrofiadas
  • Palidez
  • margens irregulares
  • não exsudativa

O tratamento depende do nível de acometimento da ulceração, mas é realizado com o tripe:

•  Antibioticoterapia
• Cuidados gerais com a ferida ulcerativa
• Repouso

No quadro avançado, possivelmente, a indicação é tratamento cirúrgico, com possibilidade de amputação.

No pé diabético, é muito importante a orientação do paciente:

• Higienização dos pés
• Enxugar bem entre os dedos
• Hidratação dos pés
• Uso de sapatos confortáveis (evitar lesões)
• Cortar unhas adequadamente

Resumo dos principais pontos

• Conhecer quais as principais complicações crônicas do diabetes: Nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética
• Reconhecer os quadros de pé diabético, além de fornecer orientações para prevenção do quadro.
• Quando rastrear cada complicação — imediatamente, todos os pacientes diagnosticados com DM2 e rastreio após 5 anos de diagnóstico de DM1, com antecipação específica, se: 
  • Nefropatia: paciente hipertenso ou está na puberdade
  • Retinopatia: paciente grávida ou na puberdade
  • Neuropatia:paciente está na puberdade

Perguntas frequentes:

1 – Quais as principais complicações crônicas da hiperglicemia sustentada?

Nefropatia, retinopatia e neuropatia diabética.

2 – Qual complicação de caráter prevenível precisa ser alvo de atenção na hiperglicemia?

Neuropatia relacionada ao pé diabético.

3 – Quais os componentes do tratamento para pé diabético?

Antibioticoterapia, cuidados gerais com a ferida ulcerativa e repouso.

Referências:

1. Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes para Retinopatia Diabética. 2014. Disponível em: https://www.diabetes.org.br/profissionais/images/pdf/diabetes-tipo-1/012- Diretrizes-SBD-Retinopatia-Diabetica-pg149.pdf
2. Sales P, Halpern A, Cercato C. O essencial em endocrinologia. 1. ed. Rio de Janeiro: Roca; 2016.
3. Sociedade Brasileira de Diabetes. Diretrizes 2017-2018.