Tratamento de crises convulsivas com Diazepam | Colunistas

A convulsão ocorre devido a uma falha na neurocondução elétrica, que leva a uma hiperexcitação em alguns pontos previamente suceptíveis, gerando os sintomas característicos de uma crise convulsiva: abalos musculares, perda de consciência, salivação e, em alguns casos, liberação esfincteriana.

Tipos e classificação de crises convulsivas

Existem diversos tipos de crises convulsivas, como a crise convulsiva generalizada, a crise de ausência, crises febris (ocorrem principalmente em crianças), crises parciais complexas e crises parciais simples.

Elas podem ser classificadas como tônicas, atônicas, clônicas, mioclônicas ou ainda, tônico-clônicas. A crise mais grave dentre as citadas é crise convulsiva generalizada, classificada como tônico-clônica e deve ser atendida prontamente para que as complicações cerebrais sejam evitadas ou, ao menos, minimizadas. 

Há ainda um quadro mais grave, conhecido como estado de mal epilético (EME). Trata-se de crises epilépticas repetidas ou uma única crise epilética prolongada.

Alguns autores adotam a definição de EME como: crise epiléptica com duração maior ou igual a 30 minutos ou repetidas crises de duração menor, porém sem recuperação de consciência entre as crises.

Diante do exposto acima, inegavelmente o paciente levado ao pronto atendimento por crise convulsiva é um paciente grave, que caso não receba o correto atendimento em tempo hábil, cursará com complicações neurológicas possivelmente irreversíveis.

Atendimento inicial

No entanto, o atendimento inicial desse paciente deve ser conduzido de acordo com a sistemática adotada pelo ATLS, devendo ser monitorizado e puncionado acesso venoso periférico, para que então o médico possa prosseguir com o método sistematizado do ABCDE, de modo a garantir a perviedade da via aérea do paciente, realizando o uso de dispositivo de via aérea avançada ou intubação orotraqueal, se necessário; administração de oxigênioterapia; checagem de pulsos periféricos e tempo de enchimento capilar; percepção do nível de consciência do paciente, baseado na escala de coma de glasgow; exposição do paciente, retirando suas roupas para checar feridas externas e controlar possíveis hemorragias, bem como controle da temperatura do paciente.

Por fim, deve-se solicitar a dosagem de glicemia. Todos esses passos são realizados de forma rápida e direcionada e não devem atrasar nenhuma medida de tratamento para a crise convulsiva.

Caso na medida de glicemia do paciente verifique-se uma hipoglicemia, deve-se administrar soro glicosado e proceder com o manejo específico para crise convulsiva.

Tratamento com Diazepam

O tratamento varia de acordo com cada hospital, porém as drogas mais eficientes e mais recorrentemente utilizadas, são os benzodiazepínicos. No Brasil, usa-se principalmente o diazepam, que deve ser prescrito da seguinte forma:

Via endovenosa
(preferencialmente), em bolus, sem diluição.

Adultos:

• Dose inicial – 10 mg (não ultrapassar 40 mg).
• Velocidade de infusão – 2 a 5 mg/min.

Crianças:

• Dose inicial – 0,2 a 0,3 mg/kg/min.
• Velocidade de infusão: 1 mg/kg/min.

As medicações da classe dos benzodiazepínicos são relativamente seguras, pois a dose letal é mais de 1000 vezes maior do que a dose terapêutica típica.

Os principais efeitos colaterais do diazepam são depressão da consciência e depressão respiratória, portanto o médico deve atentar-se para o uso correto da dose, velocidade de infusão adequada, bem como ficar atento ao paciente para que qualquer complicação seja revertida com rapidez.

Além do diazepam, também pode ser usado o midazolam intramuscular, com dose inicial de 10mg se o paciente tem peso maior que 40kg.

Pode ser usado como opção a fenitoína, mas ela não deve ser iniciada de rotina em pacientes que tem a primeira crise convulsiva. Sua indicação é para crises recorrentes ou aqueles que não apresentaram recuperação do nível de consciência (suspeita de EME).

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Referências:

1. Prescrição de benzodiazepínicos para adultos e idosos de um ambulatório de saúde mental: https://www.scielosp.org/article/csc/2016.v21n4/1267-1276/
2. Hipnóticos: http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2004/RN%2012%2004/Pages%20from%20RN%2012%2004-5.pdf
3. Manual de Toxicologia Clínica: http://www.cvs.saude.sp.gov.br/up/MANUAL%20DE%20TOXICOLOGIA%20CLÍNICA%20-%20COVISA%202017.pdf
4. Intoxicações exógenas no Brasil: um problema de saúde pública: http://publicacoesacademicas.unicatolicaquixada.edu.br/index.php/mostracientificafarmacia/article/view/2305