O que é hemorragia subaracnóidea
aneurismática?
A hemorragia subaracnóidea aneurismática é uma doença grave, caracterizada pela ruptura de um aneurisma intracraniano e consequente acúmulo de sangue no espaço subaracnóideo.
Apesar de corresponder a apenas 7% de todos os tipos de acidente vascular cerebral (AVC), essa emergência neurológica é responsável por 27% de todos os anos potenciais de vida relacionados ao AVC perdidos antes dos 65 anos de idade.
A importância das escalas
Pela gravidade desse acometimento, é de
extrema importância padronizar a classificação clínica desses pacientes na
admissão, uma vez que o grau de comprometimento neurológico e a extensão do
sangramento intracraniano no momento da admissão ajudam a definir o tratamento
e o prognóstico. A mortalidade nesses casos é consequência da lesão neurológica
resultante do sangramento inicial ou ressangramento, e da isquemia cerebral
tardia. Dessa forma, o foco no manejo desses pacientes deve ser a sua
estabilização e prevenção de ressangramento e isquemia cerebral tardia. Por fim,
o uso dessas escalas padroniza a comunicação entre os profissionais de saúde.
Já falamos sobre como as características
radiológicas iniciais da hemorragia subaracnóide pode ser útil nessa abordagem,
através da escala de Fisher, que você pode conferir melhor nesse
artigo.
Aqui, o nosso objetivo é descrever como o
exame neurológico inicial é fundamental para determinar essa classificação dos
pacientes. Isso é feito através de duas escalas: Escala de Hunt e Hess e a
Escala da World Federation of
Neurological Surgeons (WFNS).
Escala de Hunt e Hess
Esse sistema de
classificação foi originalmente proposto para ajudar a determinar o risco de
mortalidade cirúrgica nos pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática.
Nessa escala, o grau se correlaciona com a gravidade da hemorragia e,
consequentemente, os maiores graus estão associados com mortalidade geral e
disfunção neurológica mais alta. É importante ressaltar que essa classificação
não deve ser usada como a única ferramenta de tomada de decisão clínica!
Limitações
- Reprodutibilidade moderada: termos como
sonolência, estupor e coma profundo são vagos, dificultando a reprodutibilidade
da escala. Um reflexo disso é que a variabilidade interobservador para essa
escala é moderada, com Kappa 0,41 a 0,48. Esse coeficiente mede a capacidade de
avaliadores diferentes aferirem resultados idênticos, aplicados ao mesmo
sujeito/fenômeno. No caso da escala de Hunt e Hess, esse coeficiente avalia se
diferentes médicos classificam um mesmo paciente no mesmo grau. Quanto mais
próximo de 1, melhor a concordância e, portanto, mais reprodutível é o teste. - Alguns pacientes podem apresentar características clínicas
que os colocam em mais de um grau. Nesse caso, o médico deve decidir,
subjetivamente, qual das manifestações clínicas é mais importante para
determinar o grau. - Não se aplica a todos os tipos de hemorragia subaracnóidea: a escala não se
aplica a hemorragia subaracnóidea por trauma, malformações arteriovenosas,
angiomas cavernosos, fístulas arteriovenosas durais, tromboses corticais ou
sinusais, aneurismas micóticos ou êmbolos sépticos com transformação
hemorrágica.
Apesar dessas
limitações, essa escala é amplamente conhecida da comunidade de cuidados
neurocríticos e não são necessários exames de imagem para classificar os
pacientes, o que facilita o seu uso.
Escala da World Federation of Neurological
Surgeons (WFNS)
Essa escala,
criada pela Federação Mundial de Neurocirurgiões em 1988, é baseada na
avaliação Escala de Coma de Glasgow e a presença ou ausência de déficits
motores para classificar a gravidade da lesão e prever o prognóstico dos
pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática.
Tem dúvidas
sobre como aplicar a Escala de Coma de Glasgow? Confira mais detalhes nesse artigo!
Limitações
Apesar de ser
mais objetiva do que a escala anterior, há dados conflitantes com relação à
variabilidade interobservador da escala WFNS, com Kappa variando entre 0,27 a
0,6. Além disso, um estudo que avaliou a aplicação das Escalas de Hunt e Hess,
Escala de Coma de Glasgow e a Escala WFNS, na admissão de 185 pacientes
operados por ruptura de aneurisma intracraniano, demostrou que a sensibilidade,
especificidade e valores preditivos de quase todas as notas das escalas eram
pobres. Entretanto, a escala de Hunt e Hess foi a que apresentou melhor correlação
com o estado do paciente seis meses após a ruptura do aneurisma.
Demais fatores prognósticos
Outros fatores que afetam o prognóstico de pacientes com hemorragia subaracnóidea aneurismática incluem história de tabagismo, idade do paciente (sendo que idosos possuem os piores desfechos), hipoxemia, hiperglicemia, insuficiência renal e anemia.
Autoria: Giovanna Harzer
