O presente artigo tem a intenção mostrar uma abordagem metodológica e didática sobre como resolver questões de residência sobre a temática de distúrbios ácido-base, que genericamente se encontra na grade temática de Nefrologia. Para isso, foram selecionadas oito questões de diferentes instituições com o intuíto de abordar o tema em variadas perspectivas institucionais.
Sugerimos que, caso você não se recorde da base teórica sobre esse conteúdo, veja antes o artigo publicado pela Sanar sobre como interpretar uma Gasometria e como reconhecer os distúrbios ácido-base
Questão 1
1) (HOSPITAL ISRAELITA 2010) Paciente de 22 anos, vítima de acidente automobilístico, recebeu infusão de 6 litros de soro fisiológico 0.9%, durante o periodo peroperatório. A vítima apresentou fratura em arcos costais e bacia. No centro cirúrgico foi submetida a estabilização da pelve.(NEMJ 2014, vol.371) Após as primeiras 24 horas observamos os seguintes valores laboratoriais: PH: 7,28; PaCo2: 39; Na: 135 mmol/L; K: 3,8 mmol/L; Cloreto: 115 mmol/L; e bicarbonate: 18mmol/L. Qual a causa do distúrbio hidroeletrolítico?
a. Acidose respiratória
b. Acidose metabólica com ânion Gap
c. Acidose mista
d. Acidose metabólica hiperclorêmica
e. Nenhuma das opções acima
Resposta: O paciente apresenta um pH de 7.28 (acidose) e um bicarbonato de 18 mmol/L (metabólico). Devemos calcular o seu ânion gap pela fórmula Na = (Cl + HCO3) = 135 – (115 + 18) = 135 – 133 = 2 meq/L. Portanto, estamos diante de uma acidose metabólica hiperclorêmica. Resposta letra D.
Questão 2
2) (SECRETARIA ESTADUAL DE SAÚDE DO ESTADO DE PERNAMBUCO, 2017) Paciente de 3 anos é atendido na emergência com quadro de cansaço há 12horas. Nega episódios prévios de cansaço. A genitora refere que o menor também vem apresentando diarreia aquosa há 3 dias. Ao exame, apresentava-se corado, taquipneico, mucosas secas, olhos encovados, fontanela deprimida, TEC: 3seg, ACV: RCR 2T BNF S/SS FC: 163bpm, AR: MV + em AHT S/RA FR: 62ipm Sat 97%, Abd: depressível, RHA +, sem visceromegalias. Colhida gasometria: pH 7,15 pO2 95mmHg pCO2 20mmHg HCO3 8mEq/l Como deve ser interpretado o distúrbio do equilíbrio acidobásico apresentado pelo paciente desse relato?
a) Acidose metabólica e respiratória
b) Acidose respiratória com compensação metabólica
c) Alcalose respiratória com compensação metabólica
d) Acidose metabólica com compensação respiratória
e) Alcalose respiratória e metabólica
Resposta: O paciente apresenta um pH de 7.15 (acidose) e um HCO3 8 mEq/L (metabólico) ou seja, uma acidose metabólica. Devemos agora determinar se o distúrbio é simples ou misto utilizando a fórmula para acidose metabólica: PCO2 = HCO3 x 1,5 + 8 = 8 x (1,5) + 8 = 12 + 8 = 20. Concluímos que o paciente apenas acidose metabólica, ou seja, a resposta compensatória respiratória está adequada. Portanto, temos uma acidose metabólica com compensação respiratória. Resposta letra D.
Questão 3
3) (INSTITUTO DE ASSISTÊNCIA MÉDICA AO SERVIDOR PÚBLICO ESTADUAL – SP) Considere a seguinte gasometria arterial: pH = 7,25; pCO2 = 32; bicarbonato = 15; PaO2 = 80 e saturação arterial 96%, sódio sérico de 135 e cloro de 115 em uso de cateter de oxigênio. Sobre o diagnóstico e a conduta, assinale a alternativa CORRETA:
a) Alcalose respiratória e intubação.
b) Acidose respiratória e ansiolíticos.
c) Acidose mista e bicarbonato de sódio.
d) Alcalose metabólica e reposição eletrolítica.
e) Acidose metabólica e evitar uso de solução fisiológica 0,9%.
Resposta: Como o pH está baixo e o bicarbonato também está, podemos dizer que estamos diante de uma acidose metabólica. Sabendo que temos uma acidose com componente metabólico, temos que fazer o cálculo da PCO2 por meio da fórmula pCO2 = 1,5 x (HCO3) + 8 (+/-2) = 1,5x (15) + 8 (+/-2) = 22,5 + 8 (+/-2) = 30,5 (+/- 2) = 28,5-32,5. Ou seja, estamos diante de uma acidose metabólica compensada (PaO2 = 80). Agora devemos calcular o Ânion-GAP para saber se temos uma acidose hiperclorêmica. De acordo com a fórmula do Ânion-GAP = Na – (HCO3 + Cl) = 135 – (15 + 115) = 135 – 130 = 5. Portanto temos uma acidose hiperclorêmica. A infusão de soro fisiológico a 0,9% é rica em sódio e cloro; elevando rapidamente a quantidade de cloreto sérico (hipercloremia). A resposta normal do organismo, para tentar equilibrar a carga dos íons, é depletar HCO3-. Com a eliminação de bicarbonato pela urina, o paciente tende a apresentar uma acidose metabólica. Como não houve a produção de um novo ânion (e equilíbrio entre a entrada de cloreto e saída de bicarbonato) manteve-se um equilíbrio eletrolítico, com ânion gap normal. Alternativa E correta.
Questão 4
4) (SES 2010) Paciente com linfoma difuso de grande celulas B e grande massa tumoral retroperitonial apresenta quadro de insuficiencia renal aguda oligurica, apos quimioterapia por sindrome de lise tumoral. Espera-se encontrar nos exames laboratoriais deste paciente:
a. acidose metabólica com ânion-GAP normal, hipercalemia, hipofosfatemia e hipercalcemia
b. acidose metabólica com ânion-GAP aumentado, hipercalemia, hipofosfatemia e hipercalcemia
c. acidose metabólica com aumento de ânion-GAP, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
d. acidose metabólica, hipercalemia, hiperfosfatemia e hipocalcemia
Resposta: A questão apresenta um portador de Linfoma não Hodgkin de grandes células B com um quadro de insuficiência renal aguda após começar o tratamento com quimioterapia por um quadro de lise tumoral. A síndrome de lise tumoral é caracterizada pela destruição maciça de células malignas e conseqüente liberação do seu conteúdo no espaço extracelular. Embora possa ocorrer de modo espontâneo, a síndrome de lise tumoral aparece em geral, logo após o início do tratamento com agentes quimioterápicos citotóxicos. Uma vez liberados, estes metabólitos podem subjugar os mecanismos homeostáticos resultando em hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, e hipocalcemia. Estas alterações biológicas podem levar à ocorrência de diversas manifestações clínicas, incluindo lesão renal aguda. Nessa síndrome, pode ocorrer também acidose metabólica com ânion gap aumentado. (BOUZAS LF e CALAZANS M, 2007) Resposta Letra C
Questão 5
5) (SUSEME EMERGÊNCIA 2015) Dentre as causas de acidose metabólica com anion gap normal está:
a. uso de salicilato
b. cetoacidose diabética
c. cetoacidose alcoólica
d. uso de topiramato
Resposta: Acidose metabólica não é uma complicação particular do topiramato (a nefrotoxicidade por este medicamento se expressa geralmente por elevação da creatinina sérica e/ou urolitíase). O Topiramato pode, raramente, inibir a anidrase carbônica (A enzima anidrase carbônica é responsável no túbulo proximal para excretar o H+ e reabsorver o bicarbonato de sódio) no túbulo contorcido proximal, causando uma deficiência na reabsorção de HCO3-. Esse distúrbio é chamado de acidose tubular renal do tipo 2. Resposta correta: letra D.
Questão 6
6) (SUSEME EMERGÊNCIA 2016) Suponha que certo paciente de 45 anos de idade, com gasometria arterial: ph= 7,2, bicarbonato= 16, PCO2= 40mmHg, PaO2= 85mmHg e base excesso= -3. Bioquímica: Cr= 1,5mg/dl, Na+= 138mEq/l, K+= 4,0mEq/l e Cl= 100mEq/l. De acordo com os resultados dos exames apresentados, trata-se de:
a. acidose metabólica (anion gap aumentado) e resposta compensatória
b. acidose metabólica (anion gap aumentado) e acidose respiratória
c. duas acidoses metabólicas (anion gap aumentado associada a uma acidose hiperclorêmica) e alcalose respiratória
d. acidose metabólica hiperclorêmica, alcalose respiratória e alcalose metabólica
Resposta: Este paciente apresenta um pH reduzido e seu bicarbonato também. Devemos então calcular a resposta compensatória PCO2 = (1,5 x H2CO3 + 8) = (1,5 x 16) + 8 = 32. Analisando o valor dado no enunciado, chegaremos a conclusão que ele está em um estado de hipoventilação, levando a um quadro de acidose respiratória associado. Feito essa primeira etapa, devemos cálcular o Ânion Gap (AG): [Na+] – ([Cl-] +[HCO3-]) = 138 – (100 + 16) = 138 – 116 = 22. Esse paciente apresenta, portanto, acidose metabólica (anion gap aumentado) e acidose respiratória. Resposta Letra B
Questão 7
7) (PM EMERGÊNCIA 2014) Gasometria de paciente grave indica acidose metabólica com hiato aniônico elevado. Nesta situação, a MELHOR opção seria de acidose:
a. Pelo uso de ciclosporina
b. Pelo uso de topiramato
c. De origem renal
d. De origem láctica
e. Por perda gastrointestinal de bicarbonato.
Resposta: Acidose metabólica pode ser encontrada em pacientes em estado de choque, sendo nesse caso a acidose lática secundária ao choque circulatório. A fisiopatologia do choque circulatório provoca uma redução na oferta de oxigênio aos órgãos e tecidos, devido a distribuição do fluxo sangüíneo que está alterada para os vasos cerebrais, e ocorre ainda vasodilatação arterial e vasoconstrição venosa, que levam à hipoperfusão tecidual Em nível celular, esta redução na oferta de oxigênio prejudica a oxidação do NADH em NAD+ pela mitocôndria. O acúmulo de NADH, por sua vez, favorece a conversão preferencial do piruvato oriundo da glicólise em ácido lático. Por fim, o quadro de choque reduz a utilização do lactato pelo fígado e pelos rins, contribuindo para seu acúmulo na circulação e para a acidemia. Portanto, resposta letra D.
Questão 8
8) (PM EMERGÊNCIA 2016) Paciente com gastroenterite importante apresenta o seguinte distúrbio hidroeletrolítico:
a. alcalose com amon gap normal
b. acidose com anion gap normal
c. acidose com anion gap reduzido
d. alcalose com anion gap aumentado
Resposta: Quando há patologia do intestino delgado, o íleo envia uma grande quantidade de matérias para o cólon, perdendo este a capacidade de reabsorver os fluidos e electrólitos (Mathews, 2006). É assim que se produz a perda de bicarbonato e, consequentemente, há um aumento da concentração sérica de Clˉ, resultando em acidose metabólica (DiBartola, 2012a). As acidoses metabólicas com ânion gap normal podem ocorrer pela perda de álcalis pelo trato gastrintestinal na diarréia ou pelos rins (acidose tubular renal). Nesses distúrbios, as alterações recíprocas no cloreto e bicarbonato resultam em ânion gap normal, ou seja, o bicarbonato cai pela perda pelo trato gastrintestinal e o cloreto aumenta de forma proporcional, mantendo o ânion gap normal. Resposta correta letra B
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Referências
Rhodes A, Cusack RJ. Arterial blood gas analysis and lactate. Curr Opinion Crit Care 2000;6:227-231.
Fencl V, Jabor A, Kazda A, Figge J. Diagnosis of metabolic Acid-Base Disturbances in Critically Ill Patients. Am J Resp Crit Care Med 2000;162: 2246-2251.
Bellomo R, Ronco C. New paradigms in acid-base physiology (Editorial Commentary) Curr Opinion Crit Care 1999;5:427-428.
Évora PRB, Garcia LV. Equilíbrio ácido-base. Medicina (Ribeirão Preto). 2008; 41(3):301-11.
Distúrbios do equilíbrio hidroeletrolítico e do equilíbrio acido-básico: uma revisão prática. Medicina (Ribeirão Preto). 1999; 32:451-69.
