A doença do refluxo gastroesofágico
(DRGE) pode ser entendida como o retorno patológico do conteúdo gástrico que
passa pelo esfíncter esofagiano inferior (EEI) em direção ao esôfago e órgãos
adjacentes. É caracterizada como o distúrbio mais comum do trato
gastrointestinal no mundo ocidental, sendo uma condição que pode se manifestar
em qualquer faixa etária e sexo.
O que causa a DRGE?
Tal
patologia pode ser causada por anormalidades do EEI, como por relaxamento esfincteriano
transitório decorrente de um reflexo vasovagal anômalo – tendo curta duração
entre 5 e 35 segundos – ou por uma hipotonia verdadeira do esfíncter, que
promove uma manifestação de refluxo intenso e prolongado.
Além
disso, o desenvolvimento da DRGE pode ser ocasionado por uma desestruturação
anatômica da junção esofagogástrica – conhecida como hérnia de hiato – em que
ocorre o enfraquecimento da musculatura que sustentava o EEI, esse que passa a
estar localizado na cavidade torácica, fato que permite o retorno do conteúdo estomacal
ácido para o esôfago.
Em
recém-nascidos o refluxo pode ser considerado fisiológico por imaturidade do
EEI, como também pelo fato de tais indivíduos permanecerem predominantemente em
decúbito. Todavia, tal condição é transitória e tende a desaparecer
espontaneamente até os dois anos em 80% dos casos.
Quais fatores de
risco merecem atenção redobrada?
Existem
algumas condições que aumentam a probabilidade de desenvolvimento da DRGE,
principalmente casos de ascite, gestação e obesidade, já que tais situações
promovem o aumento da pressão intrabdominal e podem possibilitar o retorno do
conteúdo gástrico. Os pacientes diabéticos podem apresentar alterações na
motilidade estomacal, fato que prolonga o tempo de esvaziamento gástrico e
facilita o aparecimento da DRGE.
Além
disso, como fatores de risco também se tem idade superior a 45 anos, uso de
estrógenos, tabagismo, uso de determinados medicamentos e dieta com alta
ingestão de café, chocolate, alimentos ácidos, bebidas gasosas e álcool.
Quais são os sintomas
típicos para reconhecimento da DRGE?
Como
sintomas típicos que geralmente levam ao diagnóstico de DRGE tem-se pirose
geralmente nas três primeiras horas de refeição, regurgitação sem esforço de
fluido ácido ou salgado e vômitos. Todavia, existem manifestações
extraesofagianas atípicas que podem ser derivadas do refluxo gastroesofágico,
como dor precordial, desgaste do esmalte dentário, tosse cônica, broncoespasmo,
rouquidão, halitose, aftas e irritação da faringe.
Como realizar o
diagnóstico da DRGE?
De
modo geral, o diagnóstico da DRGE é feito por meio de uma história clínica
elaborada com presença de manifestações características na anamnese e no exame
físico. Os sintomas devem ser caraterizados conforme frequência, duração,
fatores de melhora e piora, tratamentos utilizados e possíveis consequências na
rotina do paciente. Outras possíveis hipóteses devem ser elaboradas como
diagnóstico diferencial, principalmente quando os sintomas são atípicos, já que
esses podem ser causados por outras doenças.
Além
da história do paciente existem outros métodos que podem ser utilizados para realização
do diagnóstico da DRGE, como:
- Teste
terapêutico: se não
houverem manifestações que indiquem gravidade, o teste com utilização de
inibidores de bomba de prótons pode ser realizado. Assim, utiliza-se dose plena
por quatro semanas, sendo positivo para DRGE se os sintomas forem abolidos
nesse período.
- pHmetria
de 24h: é o exame
padrão ouro para confirmação de DRGE, sendo indicado em casos de refratariedade
ao tratamento clínico e para avaliação de sintomas atípicos. Durante o
procedimento, passa-se um fino cateter com dois sensores de pH – o primeiro 20
cm acima do EEI e o segundo a 5 cm do EEI – que irão realizar o cálculo do
índice de refluxo. Tal exame será positivo quando o pH intraesofagiano for
menor que 4,0 por mais que 7% do tempo durante a realização do exame.
- Impedanciometria:
é um exame geralmente
associado à pHmetria, esse que irá relatar a ocorrência de DRGE independente do
pH do material refluído. É importante para diagnóstico de casos de refluxo não
ácido.
- Endoscopia
digestiva alta: geralmente
não é utilizado de forma primária para diagnóstico do refluxo gastroesofágico,
tendo indicação para identificação de complicações da DRGE. Além disso, pode
servir para diagnosticar outras afecções que podem apresentar sintomas
semelhantes, como úlcera péptica, esofagite eosinofílica e câncer de estômago.
- Teste
de Bernstein: é um
teste provocativo da mucosa do esôfago com uma solução composta por ácido
clorídrico. Será positivo se ocorrer relato de sintomas durante a realização do
exame. Todavia, com a realização de exames mais específicos – como a pHmetria
de 24h – sua realização entrou em desuso.
- Exame
radiológico do esôfago com contraste: não
é um exame realizado diretamente para diagnóstico da DRGE, mas pode ser
utilizado para avaliar a anatomia do esôfago e identificar condições que favoreçam
o desenvolvimento da DRGE como hérnia de hiato.
De
acordo com as apresentações do paciente o método diagnóstico mais adequado deve
ser escolhido, sendo que tais exames também podem ser realizados em associação para
analisar os vários aspectos apresentados pela DRGE.
Como conduzir e
tratar o paciente diagnosticado com DRGE?
O
paciente diagnosticado com DRGE pode ser tratado com medidas comportamentais,
medicamentosas ou até mesmo cirúrgicas, dependendo de fatores como a etiologia
do refluxo gastroesofágico, a gravidade das manifestações, o estado do indivíduo
e a presença de complicações.
Como
medidas comportamentais tem-se elevação da cabeceira da cama em cerca de 15
centímetros, suspensão do fumo, redução do peso corporal em obesos, controle da
dieta com redução ou suspensão da ingesta de alimentos como café, cítricos,
álcool, chocolate e suspensão de refeições exageradas – devendo realizar ingestão
fracionada de alimentos e no mínimo 2 horas antes de deitar. Além disso, esses pacientes
devem ter cautela com a utilização de medicamentos que aumentem a probabilidade
de desenvolvimento de DRGE por promover o relaxamento do EEI, como
anticolinérgicos, bloqueadores dos canais de cálcio e alendronato.
O
tratamento medicamentoso de primeira escolha é realizado com inibidores de
bomba de prótons para redução da produção de ácido, apesar de poder ser feito
com bloqueadores do receptor H2, que inibem a secreção de ácido
induzida pela histamina, antiácidos para alívio temporário dos sintomas e procinéticos
que aumentam a pressão no EEI e o peristaltismo, acelerando o esvaziamento
gástrico e reduzindo a probabilidade do conteúdo ácido retornar ao esôfago.
Como
medida cirúrgica geralmente utiliza-se a fundoplicatura gástrica, em que ocorre
a confecção de uma válvula antirrefluxo com o fundo gástrico. Esse procedimento
pode ser total pela técnica de Nissen, parcial pela técnica de Toupet e mista.
Quais as possíveis
complicações da DRGE?
Dentre
as principais complicações do refluxo gastroesofágico patológico tem-se
estenose péptica, esofagite erosiva, anemia ferropriva em decorrência de
hemorragias por lesões avançadas e profundas, esôfago de Barret e
adenocarcinoma.
De
modo geral, a doença do refluxo gastroesofágico é um problema que merece
atenção especial dos profissionais de saúde devido suas possíveis repercussões
a curto e longo prazo. Assim, é indispensável que o diagnóstico dos pacientes
seja realizado com extrema cautela, a fim de que o indivíduo seja conduzido ao
tratamento mais indicado para resolução de sintomas e prevenção de
complicações.
