Os nódulos da tireoide podem causar dor, rouquidão e disfagia. Eles podem ser encontrados durante a realização do exame físico de cabeça e pescoço ou de exames complementares.
Quadro clínico e anamnese
Os nódulos são geralmente assintomáticos e podem se manifestar de forma única ou múltipla, sendo benignos ou malignos, a depender da clínica do paciente. Apenas cerca de 5% dos nódulos são malignos.
Alguns dos fatores de risco para câncer de tireoide são: idade abaixo de 20 ou acima de 60 anos, sexo masculino, história familiar de câncer endócrino, baixa ingestão de iodo, disfonia, disfagia, dispneia e história de crescimento rápido da massa cervical. Raramente o paciente com tumor maligno apresenta-se com metástases à distância e geralmente não há sintomas de hipo ou hipertireoidismo.
Durante a anamnese, é importante que o médico avalie a probabilidade de malignidade a partir de perguntas simples que considerem os fatores de risco acima mencionados. Por outro lado, dor local, sintomas de hipotireoidismo, história familiar de doença nodular benigna da tireoide ou tireoidite de Hashimoto sugerem benignidade.
Exame físico
A tireoide é avaliada a partir da inspeção, da palpação e da ausculta. Com a realização das duas primeiras etapas, é possível definir a forma e o tamanho da glândula. Neste textoda colunista Bárbara Barreto, o exame físico da tireoide está descrito de forma bastante detalhada e há uma explicação de como deve ser realizada cada etapa da avaliação física da glândula.
Em relação aos nódulos, o mais importante é atentar-se às características que apontam maior probabilidade de malignidade: nódulos maiores que 4 cm, fixos às estruturas vizinhas (ou seja, de difícil delimitação), de consistência muito endurecida, com presença de linfadenopatia cervical e paralisia de corda vocal. Além disso, nódulos que não se mobilizam à deglutição podem indicar que eles fazem parte de um bócio mergulhante ou até mesmo um quadro de carcinoma tireoidiano fixo a estruturas do pescoço.
À palpação, deve-se considerar que a maioria dos nódulos tireoidianos são benignos. As características de um nódulo benigno são os movimentos livres quando palpados, superfície lisa e consistência borrachosa. Entretanto, em alguns casos eles podem ser rígidos ou tensos, caso estejam calcificados ou distendidos por fluído. Se estiverem dolorosos, suspeita-se de tireoidite causada por infecção viral, bem como de hemorragia ou infarto no interior do nódulo benigno. Raramente a dor é de origem neoplásica.
É fundamental destacar que nódulos muito grandes podem causar obstrução da traqueia e, em posições retroesternais, geram obstrução da veia cava superior. Assim, pode haver manifestação do clássico sinal de Pemberton, que ocorre quando o paciente eleva os braços acima da cabeça, levando a um quadro de dispneia, distensão venosa cervical e pletora facial.
Fonte: https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/305
Condutas
Diante de um nódulo palpável, é essencial medir as dimensões nos eixos vertical e horizontal. É usual a utilização de uma fita crepe no local do nódulo, de modo que as bordas ficam marcadas no pescoço do paciente e permitem a medição. Recomenda-se que o profissional marque o local com um desenho e registro do tamanho do nódulo no prontuário. Esta metodologia tem boa acurácia e facilita o acompanhamento em uma observação seriada do paciente.
Em seguida, o médico deverá solicitar uma ultrassonografia da tireoide e exames laboratoriais. Além disso, deve-se observar as características morfológicas do nódulo (a partir do exame de ultrassom) para determinar a necessidade de punção aspirativa por agulha fina (PAAF).
Ultrassonografia cervical
Método eficaz para avaliar a estrutura e a localização da massa cervical encontrada. É um exame custo-efetivo e não expõe o paciente a radiação ionizante.
Achados benignos: calcificação em casca de ovo, ecogenicidade anecoica, isoecoica ou hiperecoica, bordas regulares e halo hipoecóico periférico completo e uniforme.
Achados malignos: microcalcificações, ecogenicidade hipoecoica, bordas irregulares e halo hipoecoico ausente ou incompleto.
As imagens na seção B apresentam características ultrassonográficas de risco intermediário: um nódulo isoecoico com vascularização central apresentada com Doppler; nódulo isoecogênico com microcalcificações; nódulo isoecóico com manchas hiperecogênicas; nódulo isoecóico com rigidez elevada na elastografia.
Por fim, as imagens em C mostram, sequencialmente, características que sugerem elevado risco de malignidade: hipoecogenicidade; microcalcificações; margens irregulares; altura maior que a largura; crescimento extracapsular; linfonodo regional suspeito de ter sido acometido.
Fonte: https://www.endocrinepractice.org/article/S1530-891X(20)42954-4/fulltext
Exames laboratoriais
Inicialmente, deve ser solicitada a dosagem de hormônio estimulante da tireoide (TSH) sérico. Se o exame de TSH apresentar supressão (ou seja, caso esteja abaixo do normal), há necessidade de investigação adicional. Assim, deve-se solicitar um exame de tiroxina livre (T4L) e triiodotironina livre (T3L) e, em alguns casos, uma cintilografia, a fim de avaliar se o nódulo é hiperfuncionante. Caso o TSH apareça elevado ou normal, é importante dosar os anticorpos anti-tireoperoxidase (anti-TPO) para verificar a possibilidade de tireoidite de Hashimoto, principalmente em mulheres jovens com bócio difuso.
Os níveis de cálcio sérico e a dosagem de paratormônio auxiliam no diagnóstico de hiperparatireoidismo, caso haja suspeita de nódulo de paratireoide na análise das imagens ultrassonográficas.
Outro exame laboratorial a ser considerado é a dosagem de calcitonina, caso haja suspeita de carcinoma medular de tireoide, ou seja, em pacientes com história familiar de neoplasia endócrina múltipla tipo 2 (NEM 2). A calcitonina é o principal produto secretório das células parafoliculares (ou apenas células C) encontradas na tireoide e é considerado o marcador bioquímico de diagnóstico de carcinoma medular da tireoide, além de também servir para o seguimento pós-operatório. Níveis de calcitonina estiverem acima do valor de referência (> 100 pg/mL) sugerem carcinoma medular de tireoide.
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF)
Trata-se de um método ambulatorial que permite a obtenção de material para exame citológico, sendo um procedimento bem tolerado e com risco muito baixo de complicações. A PAAF guiada por ultrassonografia é o padrão-ouro para avaliação de nódulos e deverá ser indicada nos seguintes casos:
- Nódulo de muito baixo risco com tamanho maior ou igual a 2 cm
- Nódulo de baixo risco (iso ou hiperecogênico) com tamanho maior ou igual a 1,5 cm
- Nódulo de alta suspeita de malignidade (hipoecoico) com tamanho maior ou igual a 1 cm
- Nódulo com invasão extratireoidiana
- Linfonodomegalia suspeita à USG (nesse caso, a punção será do próprio linfonodo)
Em seguida, é adequado que cada caso seja analisado no sistema de classificação Bethesda, que subdivide cada tipo de nódulo em distintas categorias diagnósticas, mostrando os riscos de neoplasia maligna para cada categoria e qual é o manejo indicado.
Outra forma de classificação que poderá auxiliar o profissional na conduta a ser tomada é o TI-RADS (Thyroid Imaging Reporting and Data System), que também avalia as características do nódulo a fim de determinar o grau de risco de malignidade.
Outros exames
A cintilografia possui baixa sensibilidade e especificidade, mas pode ser útil em circunstâncias particulares, como em casos de pacientes com sintomas de hipertireoidismo. Outra situação em que a cintilografia pode ser considerada é para determinar o estado funcional dos nódulos em um bócio multinodular. Ela também é importante para determinar se um nódulo suspeito para neoplasia folicular (após a PAAF) é hiperfuncionante.
Outros exames de imagem, como a tomografia computadorizada, a ressonância magnética e a tomografia por emissão de pósitrons (PET), não são indicados como exames de rotina. Eles devem ser limitados aos pacientes com suspeita de metástases à distância. É extremamente importante lembrar que o uso de contrastes iodados deve ser evitado ao máximo, uma vez que eles podem impossibilitar a realização de exames e iodoterapia por cerca de 2 a 3 meses.
Tratamento
Em resumo, nódulos com características de benignidade e que sejam pequenos devem ser acompanhados clinicamente, sem a necessidade de intervenção cirúrgica. Entretanto, em determinados casos, pode haver indicação de tratamento cirúrgico. É necessária uma cuidadosa avaliação pré-operatória e todo paciente com disfonia ou suspeita de extensão extratireoidiana do tumor deverá ser submetido à laringoscopia indireta.
Dependendo do risco de malignidade verificado no sistema Bethesda, a cirurgia indicada poderá ser mais simples, realizando-se apenas a retirada do nódulo, ou mais complexa, realizando-se lobectomia, ou até mesmo a tireoidectomia quase total ou total. Em alguns pacientes com câncer de tireoide, poderá ser indicada a realização de ablação com radioiodo e supressão de TSH a partir da administração de levotiroxina. Quimioterapia e radioterapia também são alternativas para determinados grupos de pacientes.
Autor: Marcelo Queiroz Alves
Instagram: @marceloqa
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Referências
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https://www.revistas.usp.br/rmrp/article/view/305
Bárbara Dayann Rocha Barreto. Resumo de Exame Físico da Tireoide: Disponível em: <https://www.sanarmed.com/resumo-de-exame-fisico-da-tireoide-colunistas>. Acesso em: 19 de junho de 2021.
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