A obesidade é um distúrbio metabólico mundial, que afeta cerca de 600 milhões de adultos, segundo a OMS. Com isso, aumenta-se o risco de comorbidades e complicações, como diabetes mellitus, dislipidemia, doenças cardiovasculares e síndrome da apneia obstrutiva do sono. No Brasil, a obesidade causa um custo estimado em R$ 84.3 bilhões/ano.
Por conta do seu grande impacto socioeconômico, muitas intervenções são estudadas, sendo a mais resolutiva a cirurgia bariátrica, adequada para casos mais severos.
Este procedimento é classicamente indicado em pacientes com Índice de Massa Corpórea (IMC) maior que 35 kg/m3, com ao menos uma comorbidade associada, ou com IMC maior que 40 kg/m3. Algumas diretrizes ampliam as recomendações para indivíduos com IMC 30-35 (obesidade grau I) e DM2 associada, mas isso não é adotado no Brasil.
A cirurgia bariátrica é um tratamento excelente para a obesidade mórbida, com satisfatória perda de peso e remissão das comorbidades, melhorando a qualidade de vida. A diabetes mellitus tipo 2 (DM2), por exemplo, possui índices consideravelmente maiores de remissão após a cirurgia, em comparação com a terapia medicamentosa para a obesidade. Sabendo de toda essa importância, quais as principais maneiras de realizar esse procedimento?
Principais métodos cirúrgicos
Bypass em Y-em Roux
É considerado o procedimento que causa maior perda de peso a longo prazo. Por muito tempo, esta foi a operação mais realizada, sendo ultrapassado pela gastrectomia sleeve. Na cirurgia, é construída uma bolsa gástrica de cerca de 30 cm3. O intestino delgado é seccionado a 30-50 cm do ligamento de Treitz, e a porção distal à secção é ligada à bolsa gástrica, formando uma anastomose gastrojejunal, por onde passarão os alimentos. As secreções duodenais e pancreáticas vêm a partir da alça duodenal e entram em contato com os alimentos por uma anastomose jejuno-jejunal. Por ser uma técnica mais complexa, está associada a mais complicações perioperatórias.
Nesse contexto, há uma combinação de dois métodos de perda de peso: restrição e disabsorção. Devido à bolsa gástrica, o consumo de alimentos tende a ser restrito e menos calórico, enquanto o alimento passa por uma menor extensão intestinal, com menor absorção de calorias e nutrientes. Ademais, há um efeito metabólico importante: diminuição da resistência à insulina, o que favorece a sua escolha em pacientes diabéticos. Todavia, esta técnica está mais associada, em longo prazo, a deficiências vitamínicas e minerais, como anemia (por deficiência de vitamina B12 ou ferro) ou alterações da coagulação (por deficiência de vitamina K). Além disso, há risco de outras complicações tardias, como úlcera marginal, hérnias internas e fístulas.
Gastrectomia sleeve
É tida como o protótipo da cirurgia bariátrica restritiva atual, sendo cada vez mais utilizada, inclusive ultrapassando o Y-em-Roux. Nessa cirurgia, é feita uma ressecção gástrica vertical, que deixa cerca de 150 ml de estômago tubular remanescente, chamado de bolsa gástrica (ou sleeve), preservando o piloro. No geral, esta técnica é considerada mais fácil de executar do que a cirurgia por Y-em-Roux, devido a uma menor necessidade de anastomoses, além de evitar problemas como deficiências nutricionais, por preservar o duodeno.
Atua de forma restritiva, por limitar a quantidade de alimento que pode chegar ao estômago. Provoca também um esvaziamento mais rápido do estômago e intestino. Mas não é só isso: a cirurgia também remove a porção do fundo gástrico, principal responsável pela secreção da grelina, hormônio promotor da sensação de fome. Há também, após a cirurgia, maior secreção de GLP-1 e peptídeo YY, que são promotores da saciedade. Desse modo, o controle do apetite também é um efeito importante da cirurgia.
Por meio dessa técnica, há uma perda de peso comparável ao bypass em Y-em-Roux, de cerca de 51 a 70% do excesso de peso (não do peso total), ou de 12 a 16 pontos a menos de IMC, após 1 ano da cirurgia. Apesar disso, pode haver um certo ganho de peso a médio prazo, possivelmente pela dilatação da bolsa gástrica, mas não um retorno ao peso pré-cirurgia. A operação permite que, no futuro, haja revisão da cirurgia, para converter a anatomia para um Y-de-Roux, no caso de complicações tardias, como obstrução.
Banda gástrica ajustável
Consiste na colocação de uma banda de silicone ajustável na porção superior do estômago, próximo à junção com o esôfago, formando um espaço que serve como bolsa gástrica, logo acima da banda. Isso causa uma limitação na capacidade do órgão, de forma que o tamanho deste pode ser ajustado com a colocação de uma solução salina, injetada através da parede abdominal.
Esse dispositivo é colocado por via laparoscópica, sem causar incisões no trato gastrointestinal. Por conta disso, foi um procedimento considerado altamente promissor, desde a época de sua introdução, na década de 90, passando pelo seu auge em meados dos anos 2000. Isso se deveu à baixa taxa de complicações precoces, diminuição da sensação de fome, melhoria de comorbidades e uma estimativa de 34% de perda do peso excessivo no período de 1 ano, números interessantes à época.
No entanto, há uma alta taxa de complicações tardias, como disfagia, erosão, refluxo gastroesofágico e saída do local correto, além de uma variabilidade nas taxas de perda de peso, de modo que alguns podem não ter a perda desejada ou ganhar peso de novo. Com isso, seu uso vem diminuindo nos grandes centros, e sua retirada, aumentando, sendo realizadas cirurgias de revisão, geralmente por gastrectomia sleeve ou by-pass em Y-em-Roux.
Derivação biliopancreática com duodenal switch
Esse procedimento é misto, tanto com um componente restritivo quanto disabsortivo. A parte restritiva se dá por uma gastrectomia vertical, similar à técnica sleeve. Em seguida, realiza-se uma secção no íleo, a cerca de 250 cm da valva ileocecal, com anastomoses dessa porção com o duodeno e um desvio de cerca de 50% do comprimento intestinal. Com isso, diminui-se a superfície de absorção de proteínas, gorduras, nutrientes e vitaminas.
É considerado o procedimento mais efetivo para tratar a obesidade e a diabetes mellitus tipo 2, em comparação aos procedimentos descritos anteriormente, com uma perda de peso que pode chegar a 16 pontos de IMC a menos. No entanto, é uma técnica complexa, que exige a confecção de anastomoses, e, por isso, há risco elevado de complicações, desde precoces, como deiscências e obstruções; até tardias, como deficiências nutricionais, de modo que essa técnica é proporcionalmente cada vez menos utilizada.
Conclusões
De modo geral, a cirurgia bariátrica é uma excelente forma de tratar a obesidade e uma série de complicações associadas. Porém, no Brasil, ainda há um grande déficit no número de cirurgias: foram realizadas 63969 em 2018, a maioria via planos de saúde. É pouco, se comparado às mais de 13 milhões de pessoas elegíveis ao procedimento. Com a pandemia, é esperada uma redução ainda maior em 2020. Saber e estudar sobre é um bom início de caminho para mudar essa realidade e melhorar esse cenário.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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REFERÊNCIAS
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- REGADAS, F. S. Pinheiro; GARCIA, J. H. Parente; RODRIGUES, L. Veras et al. Princípios da Cirurgia Bariátrica. Fundamentos da Cirurgia Digestiva, p. 273-282. 2010.
- SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da prática cirúrgica moderna. 19. ed. Saunders. Elsevier
- BENAIGES, David et al. Laparoscopic sleeve gastrectomy: more than a restrictive bariatric surgery procedure?. World journal of gastroenterology, v. 21, n. 41, p. 11804, 2015.
- ROBINSON, Todd J. et al. Endoscopic Removal of Eroded Laparoscopic Adjustable Gastric Bands (LAGB): A Preferred Approach. Surgery for Obesity and Related Diseases, 2020.
- Cirurgia Bariátrica cresce 84,73% entre 2011 e 2018. Sociedade Brasileira de Cirurgia Bariátrica e Metabólica, 28 ago. 2019. Disponível em: https://www.sbcbm.org.br/cirurgia-bariatrica-cresce-8473-entre-2011-e-2018/. Acesso em: 25 nov. 2020.
