Tríade de Beck: tudo o que você precisa saber para sua prática clínica sobre esse tema!
A tríade de Beck se constitui como um auxílio para identificação dos sinais característicos de um tamponamento cardíaco, patologia que possui diagnóstico clínico. Muitas vezes, os sinais dessa tríade podem ser confusos (podendo indicar outros quadros semelhantes) ou ausentes.
Contudo, para identificar corretamente uma tríade de Beck, é necessário compreender, primeiramente, alguns conceitos de anatomia e fisiologia cardíaca básica.
Fisiologia básica do coração
O coração é um órgão musculoso que se divide em quatro câmaras (dois átrios e dois ventrículos) interconectadas por valvas e é o órgão responsável pelo bombeamento do sangue para o corpo.
O sangue é transportado para irrigar os tecidos e músculos e esse evento é o que conceitua o ciclo cardíaco. Esse sistema de transporte sanguíneo se divide em uma circulação sistêmica (também chamada de grande) e em uma circulação pulmonar (pequena).
Basicamente, durante o ciclo cardíaco ocorre a condução do sangue venoso (baixa concentração de O2) para realizar hematose nos pulmões. Esse sangue, agora rico em O2 (sangue arterial), será conduzido para toda a extensão do corpo, havendo troca de nutrientes e gases.
O ciclo é ainda caracterizado por dois momentos: sístole (esvaziamento ventricular – contração) e diástole (enchimento ventricular – relaxamento). Na sístole, ocorre o fechamento das valvas atrioventriculares (direita e esquerda) para que o sangue possa fluir para o tronco pulmonar e artéria aorta e não haja retorno dele para os átrios.
Já na diástole, ocorre o fechamento das valvas semilunares (aórtica e pulmonar), para impedir que o sangue que já foi ejetado para as artérias retorne aos ventrículos.
Fechamento das AV e semilunares. Fonte: R., MOORE. et al. Anatomia Orientada para Clínica, 8ª ed.
Ao passar pelo coração, o sangue gera impacto contra as próprias estruturas internas do órgão e isso reproduz alguns sons.
Bulhas cardíacas
As bulhas cardíacas são ruídos formados pelo bloqueio do fluxo reverso do sangue devido ao fechamento das valvas atrioventriculares e semilunares.
De maneira didática, no ciclo cardíaco fisiológico há a primeira bulha, B1, no início da sístole (som de “TUM” – grave) e a segunda bulha, B2, na diástole (som de “TA” – agudo).
Esses ruídos ecoam na parede torácica e podem ser auscultados através do estetoscópio no exame físico. Para ouvir o som das bulhas cardíacas, clique aqui.
Anatomia do pericárdio
O pericárdio é uma membrana fibroserosa que reveste o coração externamente e o início dos seus grandes vasos. Resumidamente, é um “saco” fechado formado por duas camadas, uma mais externa e fibrosa e outra mais interna e serosa.
Referência: Drake, Richard. Gray – Anatomia Clínica para Estudantes.
Na imagem acima, observa-se o pericárdio envolve o coração. Retomando, ele se divide em dois:
- Pericárdio fibroso (mais externamente)
- Pericárdio seroso (mais interno).
Pericárdio fibroso
O pericárdio fibroso é resistente e inelástico, enquanto o seroso é mais maleável e funciona como um “saco colapsado”, dividindo-se, ainda, em duas lâminas:
- Parietal
- Visceral.
A superfície interna do pericárdio fibroso é revestida internamente por uma membrana, que é justamente a lâmina parietal do pericárdio seroso. Essa lâmina se reflete, formando a lâmina visceral do pericárdio seroso.
De forma mais objetiva, pode-se associar a palavra PARIETAL à parede, logo, a lâmina parietal se localiza mais externamente quando comparada à VISCERAL (víscera), que se localiza em íntimo contato com o coração.
Assim, a lâmina parietal do pericárdio seroso reveste a parede do pericárdio fibroso. A lâmina visceral do pericárdio seroso, justamente por estar em contato íntimo com o coração, forma e compõe o epicárdio (camada mais externa entre as três da parede cardíaca).
Pericárdio seroso
Por fim, entre as lâminas do pericárdio seroso, há a cavidade pericárdica. A separação das duas lâminas do pericárdio seroso cria esse espaço virtual composto apenas de uma fina película de líquido.
Ele é importante para permitir o movimento do coração sem atrito com estruturas adjacentes. De forma didática e para uma melhor visualização esquemática do pericárdio, observe o esquema a seguir:
Para entender a didática, analisa-se de A -> E como uma visão interna -> externa do coração.
Dessa forma, a camada A é o endocárdio, a parede mais interna do coração. O miocárdio, parede média, é representado por B. Como dito anteriormente, o epicárdio (parede mais externa) é formado pela lâmina visceral do pericárdio seroso, que corresponde à camada C. Entre essa lâmina e a lâmina parietal do pericárdio seroso (camada D), nota-se a película de líquido. Por último, o pericárdio fibroso em E.
De forma geral, as funções do pericárdio englobam:
- Evitar dilatação excessiva e preenchimento súbito;
- Formar uma barreira física e proteger contra infecções por contato;
- Amenizar o atrito durante os batimentos cardíacos.
Tamponamento cardíaco
Consiste na compressão externa do coração, usualmente causada pelo acúmulo de líquido na cavidade pericárdica. Esse acúmulo de líquido pode ser decorrente, por exemplo, de um hemopericárdio ou um derrame pericárdico extenso.
Portanto, o tamponamento é um quadro geralmente grave e que pode ser fatal. O hemopericárdio pode decorrer de uma perfuração de uma área pré-lesionada do músculo cardíaco, feridas perfurantes ou até mesmo por alguma complicação em cirurgias cardíacas.
Já o derrame pericárdico pode ser causado principalmente por pericardite aguda, isso é, infecção do pericárdio.
Causas de tamponamento cardíaco
A causa mais comum de tamponamento cardíaco resulta de ferimentos penetrantes, como pela fratura do esterno, por exemplo. Esse quadro pode ser crônico, desenvolvendo-se mais lentamente e até mesmo assintomático, ou agudo, quando requer um diagnóstico e tratamento mais rápidos (geralmente associado a um trauma).
O saco pericárdio, como já dito, é uma estrutura fibrosa inelástica. Portanto, quando a sua cavidade é preenchida por líquido/sangue, não há “aumento” do pericárdio para acompanhar essa demanda, limitando a expansão do coração.
Assim, uma pequena quantidade de sangue nesse local já é suficiente para restringir a atividade cardíaca e interferir no enchimento cardíaco. Dessa forma, ocorre uma limitação da expansão total do coração, diminuindo o débito cardíaco (volume de sangue bombeado pelo coração a cada minuto).
Vale ressaltar, ainda, que o tamponamento pode gerar um quadro de choque obstrutivo, associado ao inadequado preenchimento ventricular, já que há um mau funcionamento na circulação.
De forma sucinta, o acúmulo de líquido é capaz de gerar um aumento da pressão intrapericárdica com redução do retorno venoso. Ocorre, então, a diminuição do débito cardíaco, levando à hipotensão arterial e choque.
Diagnóstico
Por ser uma causa passível de choque, o tamponamento pode ser fatal se não reconhecido. Assim, o diagnóstico desse quadro deve ser considerado e suspeitado em qualquer paciente com choque ou atividade elétrica sem pulso.
Geralmente, sugere-se a realização de uma radiografia de tórax (que evidencia uma cardiomegalia por conta do aumento do volume sanguíneo). Pode ser feito ainda um ecocardiograma, tomografia computadorizada (TC) ou uma ressonância magnética (RM).
Silhueta cardíaca aumentada. Fonte: Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina, 25ª ed.
O exame clínico demonstra, geralmente, uma distensão venosa jugular, taquicardia com hipotensão e bulhas cardíacas abafadas. Esses sinais caracterizam a tríade de Beck, melhor elucidada adiante.
O ecocardiograma é o principal método diagnóstico (padrão ouro). Realiza-se em qualquer paciente com suspeita de tamponamento cardíaco. Nesse exame, é possível a visualização do derrame pericárdico, no espaço livre ao redor do coração.
Ecocardiograma bidimensional de um paciente com tamponamento cardíaco
Fonte: Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina, 25ª ed.
No ecocardiograma acima, visualiza-se o derrame pericárdico (DP) no espaço pericárdico, que deveria se apresentar como uma pequena cavidade.
Tríade de Beck
Agora que já foi discutido sobre os principais pontos da anatomia do coração e como funciona o tamponamento cardíaco, é possível adentrar na tríade de Beck e entendê-la verdadeiramente.
Essa tríade funciona como um mecanismo para identificar os principais sinais e sintomas do tamponamento cardíaco, que possui diagnóstico clínico. Critérios utilizados para essa identificação:
- Abafamento das bulhas cardíacas
- Estase de jugular
- Hipotensão
Bulhas cardíacas
No tamponamento cardíaco, as bulhas cardíacas encontram-se abafadas ao exame. Isso ocorre devido à presença excessiva de líquido na cavidade pericárdica, que funciona como uma “barreira” líquida ao fechamento das valvas, dificultando sua ausculta.
Esse é um sinal que ocorre especialmente em casos de grande derrame pericárdico.
Estase de jugular
Como o sangue venoso não consegue manter seu fluxo normal, ele acaba por se acumular nas veias, aumentando a pressão interna desses vasos.
Assim, esse retorno venoso deficiente faz com que haja a estase de jugulares, visível nas veias jugulares externas, na região do pescoço. Como o próprio nome sugere (estase), ocorre, então, uma estagnação do sangue sob alta pressão na jugular.
Esse tipo de sinal não ocorre apenas nas veias jugulares, mas são nelas a melhor visualização dessa manifestação, por serem mais superficiais e proeminentes.
Hipotensão
O coração, ao ter sua atividade de bombeamento prejudicada, ejeta menos volume sanguíneo às artérias e, assim, a pressão nesses vasos diminui. Portanto, trata-se de um quadro de hipotensão arterial.
É importante ressaltar que, de forma sistêmica, há hipotensão (pressão arterial baixa). Contudo, a pressão venosa no coração aumenta, devido à deficiência no fluxo do sangue venoso, o que causa a estase de jugulares.
Por fim, o aumento da pressão intrapericárdica depende do volume acumulado, da velocidade desse acúmulo e das características próprias do pericárdio em si.
A grande redução da pré-carga (grau de tensão do músculo no começo da contração, considerado como a pressão diastólica final [ventrículos cheio]) é responsável pela diminuição da função cardíaca.
Quando os mecanismos compensatórios do corpo atingem a exaustão, ocorre a redução da pressão arterial sistêmica. Esse é o motivo de se tratar de um quadro grave e letal, que exige tratamento urgente e eficiente. Para associar rapidamente a tríade e o significado de cada tópico, pode-se utilizar o mnemônico que leva o mesmo nome dessa classificação, seguindo suas iniciais:
- Bulhas cardíacas abafadas
- Estase de Jugulares
- “Cai” a pressão
- K.O (quadro letal)
Tratamento do tamponamento cardíaco
O tratamento do tamponamento cardíaco é a drenagem do líquido presente na cavidade pericárdica, principalmente quando há comprometimento hemodinâmico. A reposição inicial de fluidos pode servir como auxílio, mas é um benefício transitório, principalmente em casos associados à depleção de volume cardíaco.
A pericardiocentese é um procedimento de alívio utilizada para drenar esse derrame no pericárdio. Realiza-se por punção com auxílio de uma ecocardiografia, realizada no leito do paciente.
O ideal é a introdução da agulha para punção com angulação de 45º em relação à pele do paciente. A posição dessa agulha é em 1 a 2 cm abaixo e à esquerda da junção xifocondral, em sentido cranial, apontando para o mamilo esquerdo.
Pericardiocentese sendo realizada. Fonte: Goldman, Lee. Goldman-Cecil Medicina, 25ª ed.
Dessa forma, vale ressaltar que a pericardiocentese não se constitui como tratamento definitivo para o tamponamento cardíaco. Utiliza-se em circunstâncias desesperadoras, como método de alívio para posterior análise de tratamento.
Contudo, quando a intervenção cirúrgica não for possível, esse método pode vir a ser diagnóstico ou terapêutico.
Assim, a drenagem cirúrgica consiste no tratamento ideal dessa condição, geralmente realizada por toracotomia (abertura da cavidade torácica). Isso porque, assim, pode-se de fato ter acesso ao órgão. Entretanto, é um procedimento mais grave e que ocasiona mais riscos, sendo então realizado após a punção de alívio.
Portanto, todos os doentes com tamponamento agudo e pericardiocentese positiva necessitarão de uma cirurgia para a inspeção do coração e reparo da lesão.
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Referência bibliográfica
- Clínica Médica – HCUSP – Vol 2 – 2ª Ed (2016)
- Santos, ECL. et al. Manual de cardiologia Cardiopapers. São Paulo: Editora Atheneu, 2013
