Quando pensamos em prontuário médico, nos vem à mente uma folha cheia de anotações, um compilado do atendimento médico, que se juntará à outras folhas, formando um arquivo que se perderá numa estante como outros tantos. Será?
Talvez essa visão nem seja sua primeira percepção de prontuário e se um dia foi, venho a alertar que isso é passado. Por dois motivos, os prontuários passaram cada vez mais a serem requisitados e o prontuário digital, por sua vez, já é uma realidade em muitos serviços de saúde. Neste artigo, vamos dar algumas dicas de como elaborar bem um prontuário, auxiliando no seu exercício médico.
Primeiro, é importante destacar que o prontuário é um documento legal, como expõe o capítulo 10 do Código de Ética Médica. Sim, ele é um documento e, como tal, deve ser redigido de forma que contenha todas as informações necessárias do atendimento realizado – além de registrar e embasar suas ações, sendo seu comunicador de condutas.
Mas não trabalhe apenas na defensiva; um documento bem escrito é sua fonte de consulta para revisão do caso e entendimento do quadro atual de saúde do paciente atendido, e também servirá de auxílio a outros colegas na coleta de informações, bem como pode contribuir na elaboração de estudos futuros.
Assim sendo, não faça um bom prontuário apenas nos casos raros – a pandemia do coronavírus é um exemplo de que as síndromes gripais também são patologias com um vasto campo de estudos e boa parte da fonte para esses estudos vem dos registros feitos por profissionais como você.
O prontuário é uma responsabilidade do médico, cabendo a ele redigi-lo de forma coesa, clara e ética. Cada paciente e atendimento devem ter o seu registro e suas informações ali contidas são sigilosas.
Tecnicamente, para que um prontuário seja adequado, é necessário que ele parta de um princípio: ser compreensível, ou seja, o que nele constar deve ser de fácil entendimento por aquele que o acessa. Deve ser legível, pois, desse modo, permite o primeiro acesso e possibilita a compreensão do que consta registrado, poupando tempo e esforço mental, além de ser um ponto positivo para quem o elaborou.
Outra prática que auxilia na elaboração do prontuário médico é a cadência de informações. Ao escrever, entenda que esse registro pode ser acessado posteriormente, então, o melhor é fazê-lo de forma ordenada e fluida. É preciso escrever o essencial, sem deixar de lado informações fundamentais. Faça isso seguindo uma ordem cronológica (tempo de início dos sintomas, evolução, estágio atual e ações tomadas no decorrer de cada etapa).
Adote termos (se puder, evite as abreviações) que sejam comuns a todos da área ou de conhecimento mais amplo, dessa forma, você impede equívocos ou incompreensão de informações.
Confecção de um prontuário
Todo atendimento médico deve ser relatado em prontuário, sendo ele de emergência (pronto socorro, sala de emergência, UPAs, salas vermelhas, dentre outros) ou eletivo (consultório, ambulatório, atendimento domiciliar, teleconsultoria, procedimentos e outros).
A estrutura básica desse documento não foge ao roteiro da anamnese médica. Sim, toda a entrevista que você aprendeu durante a faculdade vai ser colocada em ação no prontuário médico. Como dito anteriormente, você vai colocar aqui o essencial, aquilo que se mostra como fator influente na patologia do paciente. Então, vamos listar abaixo as principais situações de atendimento médico.
O Pronto socorro
No pronto socorro, o volume de atendimentos, a demanda de urgências e emergências e a necessidade primordial de estar em vigilância aos seus pacientes não permitem, muitas vezes, a dedicação exclusiva à elaboração de um prontuário, porém isso não o redime de elaborá-lo adequadamente – lembre-se, são desses ambientes que decorre o maior número de processos médicos.
Nas situações de urgência, muitas informações são primordiais na condução dos casos e, visto que seu tempo é limitado, tenha consigo um caderno, prancheta ou bloco de notas para anotações imediatas. Reforce as informações coletadas e, assim que possível, redija seu prontuário, registrando todas as informações, passos tomados e desfechos. Recorde que as reavaliações, intercorrências, novas condutas, transferências de caso, alta ou óbito devem ser relatados em prontuário com data e hora.
Atendimentos Eletivos
Aqui, enquadram-se as consultas eletivas de consultórios, ambulatórios, dentre outros, onde, por vezes, o atendimento é mais calmo, permitindo que a coleta e registro de informações quase simultaneamente. Tratando-se da primeira consulta do paciente (ou se as consultas prévias não apresentam informações essenciais para o caso), colete o máximo de informações e registre-as com precisão.
Consultas subsequentes permitem a atualização do caso, não cabendo recoleta de dados já apresentados (a menos que essa entrevista seja para confirmar ou obter informações esquecidas).
Registros Cirúrgicos
Procedimentos cirúrgicos, como toda abordagem médica, devem ser registrados em prontuário. Em particular, as descrições cirúrgicas devem conter o procedimento e técnica realizados, materiais utilizados, intercorrências e condutas adotadas. Isso é importante para ajudar a entender casos de complicações cirúrgicas, no planejamento de novas cirurgias, ou mesmo compreender causas de óbitos peri e pós-operatórios.
Atendimentos que envolvam casos de violência
Essas situações merecem zelo, assim como as demais. Mas, nesse momento, prevalece a imparcialidade acima de tudo. Se, nos demais casos, sua visão e leitura dos sinais e sintomas são imprescindíveis, nestes atendimentos, você é o tradutor de lesões. Seu papel é descrever em palavras o que observa no exame físico do paciente em questão.
Sendo assim, seja o mais meticuloso possível, determinando o tipo de lesão verificada, localização, tamanho e extensão, quantidade, etc. Lembre-se, ao registrar informações de causas no relatório deve constar a versão do paciente, não sendo tomada como verdade por você, mesmo que tudo indique que seja verdade.
Atenha-se aos termos “o paciente alega”, “o paciente refere”, “o paciente relata”. Estes são prontuários que podem ser requisitados como documento a compor um inquérito judicial e, se você não é testemunha ocular do ocorrido, não cabe afirmar um fato como crime ou não.
É primordial que, ao final de todo atendimento, o documento seja assinado e carimbado pelo médico, registrando seu autor e conferindo-lhe mais veracidade. Há muitas informações a serem passadas quando se fala em prontuário médico, mas nos ativemos acima às bases de elaboração deste documento. Futuramente, podemos ser mais específicos acerca dos documentos médicos. Por hora, espero ter ajudado e até a próxima!
Autor: Gilson Donizette da Silva Santos, Cirurgião geral pelo Hospital das Clínicas Samuel Libânio, Pouso Alegre, Minas Gerais. Médico pela Universidade Federal de São João Del Rei, Campus Centro-Oeste, Divinópolis, Minais Gerais
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