Introdução
A pleura corresponde a um saco seroso formado por duas membranas contínuas separadas por um espaço virtual. Essas duas membranas formam as pleuras parietal e visceral, responsáveis por permitir movimentação pulmonar com menor fricção. O espaço entre as duas pleuras é chamado de espaço pleural. Esse espaço é virtual e preenchido com um líquido lubrificante, que permite menor atrito entre as pleuras. Quando há um acúmulo de líquido maior do que o esperado no espaço pleural, resultante de um desbalanço entre a produção e absorção de líquido pleural, temos um derrame pleural.
Para saber mais sobre a fisiopatologia e quadro clínico do derrame pleural, dá uma olhada nesse texto da Sanar.
Radiografia de tórax
Os derrames pleurais livres seguem o efeito da gravidade e a pressão pleural menos negativa no ápice, de modo que se acumulam nas porções pendentes do espaço pleural. Na maioria dos casos, o aumento do volume do líquido pleural escorre para os seios costofrênicos e assume características típicas na radiografia de tórax. Com isso, ocorre opacificação do limite superior dos seios costofrênicos, o que é chamado de Sinal do menisco ou Parábola de Damoiseau. Em geral, a radiografia na incidência posteroanterior é capaz de detectar derrames pleurais a partir de 200mL, enquanto a incidência em perfil é mais sensível e detecta derrames a partir de 50mL.
Em derrames moderados, pode haver dúvidas entre a presença de um derrame pleural e um processo de consolidação. Essa diferenciação pode ser feita através de uma radiografia de perfil, radiografia em decúbito lateral ou ultrassom pulmonar.
Em derrames extensos, em que a radiografia apresenta velamento de todo um hemitórax, as estruturas mediastinais e a traqueia podem ser empurradas para o lado contralateral ao lado do derrame. Quando isso ocorre, o derrame pleural é caracterizado como hipertensivo e configura uma emergência médica. Devemos lembrar que grandes atelectasias também podem cursar com velamento de todo um hemitórax, porém esses casos levam a um desvio do mediastino e traqueia para o mesmo lado da atelectasia, diferentemente do derrame pleural.
A radiografia em decúbito lateral (incidência de Hjelm-Laurell) é útil principalmente para determinar o tamanho do derrame e em determinar se o derrame é livre ou loculado. Essa incidência é a forma mais sensível de radiografia para o diagnóstico de derrame pleural, sendo capaz de detectar até volumes pequenos (5mL).
Coloca-se o paciente em decúbito lateral sobre o lado acometido. Em função do efeito da gravidade, o líquido forma uma linha reta na radiografia em decúbito lateral. De modo geral, quando o nível líquido for maior que 10mm, podemos estimar a presença de 150 a 300mL de líquido, garantindo uma margem de segurança para a toracocentese.
Devemos ter muita atenção nas radiografias feitas em decúbito dorsal, muito frequente em pacientes graves ou impossibilitados de realizar o exame em ortostase. Nesses casos, o derrame pleural livre escorre para a região posterior do hemitórax, formando uma camada líquida posterior ao parênquima pulmonar, que é vista como um aumento da opacidade do hemitórax que não oblitera os vasos, podendo ser confundida com consolidações ou atelectasias. Além desse achado, pode haver perda da definição da cúpula diafragmática ipsilateral ao derrame.
Os derrames pleurais podem se acumular nos espaços entre as fissuras pulmonares. Alguns derrames intercisurais podem parecer uma massa pulmonar, de modo que são chamados de pseudotumor. Caracteristicamente, podem ser diferenciados de massas pulmonares pela forma elíptica de extremidade afilada e sua localização típica, sendo mais frequentes em pacientes com insuficiência cardíaca. Por desaparecerem após o tratamento do derrame pleural, alguns autores chamam os derrames intercisurais de tumores fantasmas.
Tomografia computadorizada de tórax
Além de também permitir a diferenciação entre derrames livres ou loculados, a tomografia computadorizada também nos permite fazer o diagnóstico diferencial com estruturas sólidas, pela pesquisa de neoplasias por exemplo. Esse método é bastante sensível e permite detectar derrames muito pequenos, com menos de 10mL.
Na tomografia, o derrame pleural livre aparece como uma opacidade côncava na região pendente do tórax, enquanto derrames loculados costumam aparecer como opacidades ovaladas de margens bem definidas e atenuação homogênea.
Apesar de a diferenciação do derrame pleural entre transudato e exsudato depender dos Critérios de Light, a tomografia de tórax pode ajudar a direcionar o raciocínio. A observação de espessamento da pleura visceral e parietal sugere a presença de inflamação, característica do derrame exsudativo. Além disso, na presença de processo inflamatório, pode haver reforço das serosas após a injeção do contraste intravenoso, levando ao “sinal da pleura dividida” (ou split pleural sign), que também sugere exsudato. Outros achados que sugerem um processo exsudativo são a presença de loculações, nódulos pleurais e espessamento da gordura extrapleural. No entanto, esta distinção é muito difícil na prática.
Os derrames pleurais são chamados de septados ou loculados quando o líquido não é livre e é separado por septações e debris. Os derrames pleurais podem ser septados quando o líquido pleural se torna muito espesso com fibrina, como ocorre em derrames parapneumônicos ou empiematosos, ou em pacientes submetidos a múltiplas toracocenteses. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, por exemplo, a necessidade de várias punções do líquido pleural leva a uma agressão contínua da pleura, de modo que a irritação pleural resulta na formação de loculações.
Ultrassom de tórax
No ultrassom, os derrames pleurais são anecogênicos ou hipoecogênicos, delimitados por uma linha hiperecogênica nítida que representa a pleura visceral.
A ultrassonografia “point of care” tem sido cada vez mais usada nos departamentos de emergência, principalmente pela sua utilidade na obtenção de imagens em tempo real e de avaliações dinâmicas, além de auxiliar em procedimentos invasivos. No caso do derrame pleural, todas essas vantagens se aplicam. O ultrassom pulmonar é muito útil na localização precisa dos derrames, sendo fundamental para guiar a toracocentese, reduzindo a incidência de iatrogenias, sobretudo pneumotórax.
O ultrassom também permite estimar o volume aproximado do derrame, além de também permitir localizar derrames loculados, visto que ajuda a identificar a presença de fibrina ou debris. Além disso, o aparelho de ultrassom nos ajuda a diferenciar o conteúdo sólido do líquido facilmente, e a demonstrar a existência de consolidação pulmonar, massas ou abscessos, diferenciando esses processos patológicos.
Para saber mais sobre a utilidade do ultrassom como uma extensão do exame físico, veja essa videoaula da Liga de Combate à Febre Reumática da FMUSP, ministrada pelo Dr. Tarso Accorsi.
Leia também:
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Autor: Lucas de Mello Queiroz – @lucasmello.q
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
Novidade: temos colunas sendo produzidas por Experts da Sanar, médicos conceituados em suas áreas de atuação e coordenadores da Sanar Pós.
Referências:
- CBR, Colégio Brasileiro de Radiologia e Diagnóstico por imagem – Tórax. 2ª edição. Editora GEN Guanabara Koogan, 2016
- HANSELL, David M. Imaging of Diseases of the Chest. 5ª edição. Editora Mosby Elsevier, 2010
- LEVITSKY, Michael G. Pulmonary Physiology. 9ª edição. McGraw-Hill Education, 2018
- SOUZA JUNIOR, Arthur Soares de. Curso de diagnóstico por imagem do tórax: Capítulo II-Imagenologia da pleura. Jornal de Pneumologia, v. 25, n. 2, p. 102-113, 1999.
