Linfadenopatia, a qual comumente é chamada de adenopatia ou linfadenomegalia, é definida como linfonodos apresentando tamanho > 1 cm, consistência ou número anormais. A extensão da linfadenopatia é definida como localizada quando envolve apenas uma região e generalizada quando envolve mais de uma região.
Diante de linfadenopatia, deve-se avaliar tamanho, local, consistência e número de linfonodos aumentados, assim como idade do paciente, duração da linfadenopatia, exposições e sintomas associados.
Etiologias
Usa-se o mnemônico CHICAGO.
- Câncer.
- Hipersensibilidade.
- Infecções.
- Doença vascular do colágeno.
- Distúrbios linfoproliferativos atípicos.
- Doença granulomatosa.
- Outras causas.
Câncer
No paciente com linfadenopatia, câncer é mais frequente se idade > 40 anos. Geralmente, as neoplasias hematológicas manifestam-se com sintomas constitucionais (febre, sudorese noturno, perda de peso não intencional (> 10% nos últimos 6 meses).
Os linfonodos supraclaviculares têm maior probabilidade de estarem associados a câncer que os linfonodos aumentados em outros sítios.
Síndromes de Hipersensibilidade
Linfadenopatia reativa pode ocorrer pelas seguintes síndromes de hipersensibilidade: doença do soro, sensibilidade a medicamentos, relacionada à vacinação, doença do enxerto contra hospedeiro.
Os medicamentos que causam linfadenopatia são alopurinol, atenolol, captopril, carbamazepina, hidralazina, penicilinas, fenitoína, quinidina, SMX-TMP, terbinafina.
Infecção
É causa comum de linfadenopatia.
Ao EF, pode haver sinais de doença localizada para indicar a presença de infecção, incluindo IVAS, febre, ulceração cutânea ou picada de insetos recentes. Deve-se questionar sobre consumo de carne mal passada, comportamentos sexuais de alto risco, uso de drogas IV, transfusão recente e viagem recente.
- Infecções virais: EBV, CMV, HBV, HCV, adenovírus, herpes-zóster, HSV, HIV, HTLV-1, caxumba, sarampo, rubéola.
- Infecções bacterianas: estafilococos, estreptococos, TB, sífilis primária e secundária, tularemia, brucelose, leptospirose, clamídia (LGV).
- Infecções fúngicas: histoplasmose, coccidiodomicose, criptococose.
- Parasitárias: toxoplasmose e leishmaniose.
Doença Vascular do Colágeno
Suspeita-se de DAI se linfadenopatia associada a artralgias, mialgias, rigidez matinal ou exantema. Sendo as principais LES, AR, síndrome de Sjögren.
Distúrbios Linfoproliferativos Atípicos
São doenças raras em que há febre, sudorese noturna, perda de peso, hepatoesplenomegalia e linfadenopatia. Geralmente, necessita-se de biópsia para o diagnóstico.
Exemplos são doença de Castleman, doença de Kawasaki, doença relacionada à Ig64.
Doença Granulomatosa
Linfadenopatia ocorre em sarcoidose, TB e hanseníase, principalmente.
Abordagem
História
Idade: em idade avançada, há maior probabilidade de etiologia maligna.
Sintomas de infecção: incluem faringite, conjuntivite, ulceração cutânea, sensibilidade localizada, feridas ou secreções genitais, febre e sudorese noturna.
Sintomas de câncer metastático: perda de peso não intencional, disfagia, disfonia, tosse, hemoptise, dor óssea, entre outros.
Sintomas constitucionais: febre, sudorese noturna e/ou perda de peso sugerem neoplasia maligna, especialmente linfomas. Artralgias, erupções cutâneas e mialgias sugerem DAI.
História medicamentosa: indaga paciente sobre drogas usadas.
Duração da linfadenopatia: a linfadenopatia persistente (> 4 semanas) sugere infecção crônica, doença vascular do colágeno ou neoplasia maligna subjacente, enquanto a linfadenopatia localizada e de curta duração geralmente acompanha algumas infecções.
Exame Físico
Avalia-se os linfonodos quanto ao tamanho, consistência, mobilidade, distribuição e simetria dos linfonodos.
- Tamanho: são anormais se > 1 cm (no entanto, os linfonodos inguinais podem ter até 2 cm). Linfonodos < 1 cm raramente são clinicamente significativos. Os linfonodos > 2 cm que persistem > 4 semanas devem ser avaliados.
- Consistência: não é confiável para diferenciar entre etiologias malignas e benignas. Em geral, os linfonodos rígidos são mais comumente observados em neoplasias malignas. Linfonodos sensíveis à palpação sugerem etiologia inflamatória.
- Mobilidade: linfonodos normais podem ser movidos livremente no espaço subcutâneo. Os anormais podem se tornar fixos ou emaranhados aos tecidos adjacentes ou a outros nódulos por cânceres invasivos. A avaliação da mobilidade de linfonodos supraclaviculares é melhorada se o paciente realizar manobra de Valsava durante o exame.
- Distribuição: pode ser localizada (linfonodos aumentados em 1 região) ou generalizada (linfonodos aumentados em 2 ou mais regiões não contíguas). Geralmente, a linfadenopatia generalizada é manifestação de doença sistêmica.
- Localização: linfonodos supraclaviculares, poplíteos, ilíacos e epitrocleares palpáveis são anormais e são mais sugestivos de neoplasias. Adenopatia supraclavicular esquerda (nódulo de Virchow) sugere câncer gastrointestinal ou torácico. Linfadenopatia inguinal pode ocorrer em pacientes saudáveis.
Linfadenopatia Cervical
Os linfonodos cervicais drenam o couro cabeludo, pele, cavidade oral, laringe e pescoço. Causas mais comuns de linfadenopatia cervical são infecção e neoplasia maligna.
As infecções mais comuns são faringite bacteriana, abscesso dentário, mononucleose infecciosa, TB e tinha capilar (em crianças).
As neoplasias incluem de cabeça e pescoço e de tireoide.
Linfadenopatia Supraclavicular
Esses linfonodos drenam o TGI, TGU e pulmões. Se aumentados, suspeita-se de neoplasias malignas. A prevalência de neoplasias malignas na presença de linfadenopatia supraclavicular é de 54 a 85%. O nódulo de Virchow está associado à presença de neoplasia abdominal ou torácica. Outras causas comuns incluem LH, LNH, carcinoma broncogênico e de mama.
Linfadenopatia Axilar
Drena os MMSS, mama e tórax.
Causas de linfadenopatia axilar incluem infecções cutânea estreptocócica ou estafilocócica, carcinoma de mama metastático, melanoma metastático, implantes mamários de silicone.
Linfadenopatia Epitroclear
Drena a ulna, antebraço e mão. É raro linfadenopatia em saudáveis.
Causas incluem linfoma, LLC, mononucleose infecciosa, infecções locais em MMSS, sarcoidose, sífilis secundária e HIV.
Linfadenopatia Inguinal
Drena o abdome inferior, genitália externa, canal anal, terço inferior da vagina e MMII. Aumento de até 2 cm pode ser normal.
Causas incluem celulite, IST, LH, LNH, melanoma metastático e CEC metastático das regiões penianas e vulvar.
Linfadenopatia Mediastinal
Se unilateral, pode ser secundária a infecções ou neoplasias malignas. Se bilateral, pode ser causada por sarcoidose e outras doenças granulomatosas e cânceres. Se linfonodos calcificados, sugere TB, histoplasmose ou silicose.
Linfadenopatia Abdominal
Se limitada ao espaço mesentérico ou retroperitoneal, sugere altamente câncer. Os aumentos em linfonodos periumbilicais são conhecidos como nódulos da Irmão Maria José e são um sinal clássico de adenocarcinoma gástrico.
Esplenomegalia
Pode estar associado à linfadenopatia em mononucleose, cânceres hematológicos, linfoma, TB, HIV, LES.
Exames Complementares
Se história e EF forem insuficientes para diagnóstico específico, pode-se realizar exames como hemograma completo, cultura faríngea, teste monospot, teste de HIV, sorologias para hepatite, inoculação de PPD, radiografia torácica.
Biópsia
Indicações incluem:
- Linfadenopatia generalizada, nos quais os estudos iniciais não são diagnósticos.
- Linfadenopatia persistente localizada, nos quais os estudos iniciais não são diagnósticos e há risco elevado para neoplasia maligna.
- Pacientes que apresentem linfadenopatia cervical com risco aumentado de neoplasia. Deve-se encaminhar a ORL.
- Suspeita de neoplasia maligna.
A biópsia é feita excisional. Caso não seja possível, pode-se fazer punção por agulha grossa. A punção por agulha fina é mais útil para obter células para a citopatologia.
Exames de Imagem
Podem diferenciar entre linfadenopatia benigna e maligna e ser usadas para selecionar linfonodo com características suspeitas de neoplasia maligna para biópsia.
- US: os linfonodos malignos apresentam-se mais arredondados, com hilo não é visível, necrose intranodal, reticulação, calcificação, fosqueamento.
- TC: permite diferenciar entre linfonodos benignos e malignos com base na composição.
Conclusão
Uma linfadenopatia, pode, portanto, ser benigna ou maligna. As causas malignas, mais raras, devem ser descartadas. Há diversos exames complementares que permitem estabelecer um diagnóstico etiológico, entretanto o mais importante é uma história clínica bem colhida e um exame físico feito adequadamente, os quais, na maioria das vezes, permitem chegar a um diagnóstico etiológico.
Autor: Luis Guilherme Miranda de Oliveira Andrade
Instagram: @luis.gandrade
Referências
Avaliação de Linfadenomegalia, BMJ, 2022.
O texto é de total responsabilidade do autor e não representa a visão da sanar sobre o assunto.
Observação: material produzido durante vigência do Programa de colunistas Sanar junto com estudantes de medicina e ligas acadêmicas de todo Brasil. A iniciativa foi descontinuada em junho de 2022, mas a Sanar decidiu preservar todo o histórico e trabalho realizado por reconhecer o esforço empenhado pelos participantes e o valor do conteúdo produzido. Eventualmente, esses materiais podem passar por atualização.
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