caracterizada pelo acúmulo de pedras (cálculos biliares) na vesícula biliar ou nos dutos biliares. Isso acontece devido a um desequilíbrio na concentração das substâncias que compõem a bile, líquido digestivo produzido pelo fígado e armazenado na vesícula.
Classificação dos cálculos biliares
Cálculos de Colesterol: (amarelos)
- São os mais comuns (70% a 90% dos cálculos nos EUA, Europa e América Latina);
- Apresentam mais de 70% de colesterol na composição e quantidades variáveis de sais de cálcio, sais biliares, pigmento biliar, ácidos graxos, proteínas e fosfolipídeos.
- Principal tipo de cálculo encontrado após cirurgia nos pacientes com colelitíase.
Cálculos Pigmentares: (coloração escurecida)
- São mais raros no ocidente e mais prevalentes nos países asiáticos; – Apresentam menos de 25% de colesterol na composição;
- Principal componente é o bilirrubinato de cálcio. Subdividem-se em:
- Pretos: associados à hemólise (cirrose, anemia hemolítica e NPT);
- Marrons: associados à processos infecciosos de repetição: colecistite aguda, estase biliar que leva à uma infecção recorrente com depósito de bilirrubinato de cálcio que gera os cálculos pigmentares.
Produção e secreção de bile
A bile é o resultado da soma entre água, eletrólitos e solutos (sais biliares, pigmentos biliares, colesterol e fosfolipídios). A variabilidade na concentração dos solutos (principalmente os sais biliares e o colesterol) que irão predispor a formação de cálculos. A bile normal é o equilíbrio perfeito entre os elementos citados acima, em forma fluida, sem precipitações, sem deposição de cálculos. A produção diária de bile é de 500ml à 1000ml.
Os sais biliares são produzidos nos hepatócitos a partir de colesterol e secretados nos canalículos biliares. Eles auxiliam na absorção de gorduras e posteriormente são quase totalmente reabsorvidos no íleo terminal (95 % dos sais são reabsorvidos), a pequena porcentagem não reabsorvida será eliminada nas fezes. Os pigmentos biliares (bilirrubina indireta) provêm da degradação do grupo heme. Posteriormente é conjugada em bilirrubina direta, excretada na bile e convertida em urobilinogênio no intestino grosso e serão eliminados nas fezes.
Patogênese
A hipomotilidade da vesícula biliar e a de muco predispõem a aglutinação e formação da lama biliar. A lama biliar (bile mais espessa) é precursora de cálculos biliares, porém é reversível (com mudanças no estilo de vida). Está presente nos pacientes em jejum prolongado, NPT, gravidez e perda de peso.
Quadro clínico
80 a 85% são assintomáticos (sem queixa clínica), tem uma boa alimentação, um bom trânsito intestinal e sem dor abdominal. Geralmente descobrem ao fazer um ultrassom de rotina, achando o cálculo. Pacientes sintomáticos tem dor abdominal contínua em região epigástrica que pode irradiar para parte posterior, associado a náuseas e vômitos. Normalmente, começa com dor súbita do tipo cólica biliar. Essa dor tem duração de 30 minutos até 1 hora, estimulada por alimentação gordurosa que predispõe a contração da vesícula – crise de vesícula.
Sinal de alarme: Se essa dor perdurar de 6 a 8 horas pode considerar complicação (colecistite aguda). A dor ocorre em qualquer período do dia. O paciente pode relatar que acordou a noite em decorrência da dor e isso ocorre pela mudança de decúbito, quando o cálculo se move e acaba impactando a saída (região infundibular), desencadeando a cólica biliar. A origem da dor é a obstrução temporária do ducto cístico, que é a via de saída da vesícula. 4 Tem alguns sintomas inespecíficos que podem sugerir esse diagnóstico: desconforto abdominal, intolerância a alimentos gordurosos, excesso de flatulência, dispepsia e busca atendimento relatando que não tem uma boa digestão, comendo e ficando com abdômen distendido. É necessário fazer investigação com Ultrassom abdominal, pensando na possibilidade de colelitíase
Diagnóstico
Muitas vezes esses cálculos são descobertos em exames de rotinas. Quando tem quadro clínico típico, pede-se inicialmente um ultrassom de abdômen para avaliar cálculos e via biliar. Este é um exame com alta sensibilidade e especificidade, além de ser fácil (disponível em vários serviços) e rápido de fazer. Porém, é operador dependente, ou seja, um ultrassonografista inexperiente pode deixar de perceber alguns detalhes, portanto, depende de exame com qualidade técnica adequada para ter o diagnóstico certo. O achado do exame é de uma massa hiperecogênica (cálculo), gerando uma sombra acústica posterior, podendo haver movimento da massa quando o paciente muda de decúbito. Raio X de abdome agudo é pouco utilizado (10 – 15% dos cálculos). Tomografia computadorizada (60 – 80 % dos cálculos) é mais adequado para complicações, como a colicistite aguda. A ressonância magnética é o melhor, principalmente para avaliar via biliar (90 – 95 % dos cálculos).
Tratamento
Colecistectomia (ressecção completa da vesícula biliar) com ligadura do ducto cístico e artéria cística. Essa cirurgia pode ser realizada por duas formas de acesso diferentes: via laparoscópica (mais utilizado hoje) e de forma aberta (incisão de Kocher). A segunda opção tem uma menor exposição de campo 5 cirúrgico, cicatriz cirúrgica pior, recuperação mais lenta, dor pós-operatório. A colecistectomia foi a primeira cirurgia feita por técnica laparoscópica.
Complicações
- Colecistite aguda: É a principal complicação. O cálculo fica impactado na saída da vesícula biliar, na região infundibular, e obstrui o ducto cístico. Cerca de 20 a 30% dos pacientes com colelitíase assintomáticos tem essa forma de apresentação clínica inicial. Uma pessoa que nunca teve dor abdominal e começa a ter um quadro de cólica biliar súbita, que perdura mais de 4 a 6 horas.
- Coledocolitíase: Ocorre pela presença de microcálculos na vesícula, que escapam pelo infundíbulo e vão parar na via biliar (colédoco). Tem uma incidência de 5-10% entre os pacientes com colelitíase, sendo 95% secundárias a colelitíase e apenas 5% primárias a infecções, cisto de colédoco e A. lumbricoides.
- Pancreatite aguda (PA): 50% dos casos de PA são de complicações de colelitíase. Ou seja, paciente é internado com PA, refere náusea, vômito, hiporexia, aumento de amilase, a principal causa disso é a colelitíase. Desse modo, deve ser feito um ultrassom (USG) para investigar se não pode ter um cálculo que passou pela via biliar e fez estase de secreção pancreática dentro do pâncreas.
Complicações raras
- Fistula biliar e Íleo biliar: Essas complicações acontecem por vários episódios repetitivos de cólica biliar, desconforto abdominal sem o tratamento adequado. Geralmente paciente que tem dificuldade de acesso ao sistema de saúde, não consegue fazer um diagnóstico preciso, acaba ficando muito sintomático, podendo causar essas Fístulas no trato digestivo.
- Síndrome de Mirizzi: Essa síndrome é uma complicação rara também por crises recorrentes de colecistite aguda, cálculo travando a via de saída da via biliar. Nada mais é do que uma fístula entre a parede da vesícula e o ducto colédoco. O tratamento é complexo, deve ser feito em serviço de referência.
- Carcinoma de vesícula biliar: Uma neoplasia rara (1:100.000). Mais comum em mulheres brancas, incidental (é um achado, ou seja, descobre por acaso). A colelitíase é um fator de risco, principalmente com cálculos maiores que 3 cm.
Autora: Maria Fernanda de Campos dos Santos
Instagram: mafedsantos
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Referencias
MCPHEE, Stephen J. Current Medicina: diagnóstico e tratamento. Nova York: Mc Graw Hill Education, 2015.
DAMIÃO, Adérson Omar Mourão Cintra. Tratadp de gastroenterologia. 2. ed. São Paulo: Artheneu, 2016.
